Pelvic inflammatory disease (PID) is een overkoepelende term voor ontstekingsprocessen in het kleine bekken. In het kader van SOA gaat het meer specifiek om een via de tubae opstijgende infectie (salpingitis). Het is een syndroom diagnose die als zodanig behandeld wordt op epidemiologische criteria. Denk aan PID bij de combinatie van vaginale afscheiding, koorts en pijn in de onderbuik, met name opstootpijn of loslaatpijn (wijst op peritoneale prikkeling).

De belangrijkste complicaties van PID zijn verklevingen en tubaire infertiliteit. Bij 10-30% van de vrouwen met cervicitis ontstaat een opstijgende infectie in het kleine bekken. Ca 15% v.d. vrouwen met symptomatische PID krijgt een tubaire infertiliteit, ca 9% een extra-uterine graviditeit.

De belangrijkste verwekkers van PID zijn Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, anaërobe darm flora, CMV15, en soms ook menginfectie met E. coli en anaërobe bacteriën (Bacteroides fragilis), of anaërobe staphylococcen (peptococcen). Bij 10% v.d. vrouwen met PID kan pijn in de rechterbovenbuik voorkomen als uiting van een perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis syndroom). Er zijn aanwijzingen dat Chlamydia ook een asymptomatische, subklinische PID met kans op infertiliteit kan veroorzaken, waarbij Chlamydia niet meer van de cervix te kweken valt, en ook niet laparoscopisch is vast te stellen. Dit zou pleiten voor ruimhartiger en eventueel langer voorschrijven van doxycycline.

Symptomen:
Pijn in de onderbuik (m.n. bij lopen en stoten), malaise en/of koorts, fluorklachten, bij vaginaal toucher en uitwendige palpatie: pijnlijke uterus/adnexen of opdruk-/ slingerpijn, drukpijn in de onderbuik of rechter bovenbuik, koorts > 38 °C, cervicitis beeld (>10 leuco’s/veld in gram cervix).

Diagnostiek:
Vaginaal toucher, bimanuele palpatie adnexen en speculum-onderzoek. NAAT Chlamydia en gonorroe. Eventueel een kweek op gonococcen met resistentiebepaling. Uitsluiten EUG d.m.v. echo (gynaecologie). Altijd zwangerschap d.m.v. urinetest uitsluiten

Diagnostische kriteria (1 t/m 4 obligaat):
1. anamnestisch (acute) pijn in de onderbuik
2. druk- en bij voorkeur tevens loslaatpijn in de onderbuik
3. opstoot- en slingerpijn bij V.T.
4. pijnlijke adnexen bij bimanueel onderzoek.

Vervolgens tenminste één van de volgende kriteria:
1. koorts > 38 C
2. leucocytose > 10.5 x 109/L
3. verhoogde BSE > 15 mm/1e uur
4. ontstekingsmassa, infiltraat zichtbaar bij echoscopie
5. bacteriën en/of leuco's in het peritoneale vocht aangetoond

Bij verdenking op PID zo snel mogelijk ICC gynaecologie regelen en/of onderstaande behandeling starten. M.b.v. laparoscopisch onderzoek kan de diagnose vaak bevestigd worden. Indien niet mogelijk direct na afname materiaal voor SOA-onderzoek behandeling instellen.

DD: appendicitis, extrauteriene graviditeit, ileus

Therapie:
R/ ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig gevolgd door doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 14 dagen + metronidazol 2 dd 500 mg gedurende 14 dagen.
R/ ofloxacin 2 dd 400 mg gedurende 14 dagen + metronidazol 2 dd 500 mg gedurende 14 dagen.
Bij zwangerschap:
R/ ceftriaxon 500 mg i.m. + erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 10 dagen.
Tevens moet de patiënte bedrust houden (thuis of klinisch). Indien poliklinisch patiënte na 48-72 uur terugzien op de polikliniek voor onderzoek (V.T.) om te beoordelen of verbetering optreedt. Indien geen verbetering dan doorverwijzen naar gynaecoloog (cave andere oorzaak; laparoscopie). Redenen voor opname op gynaecologie zijn: ernstige klachten, diagnostische twijfel (indicatie laparoscopie), vermoeden op abces in kleine bekken, jonge patiënte, onvoldoende resultaat na 48-72 uur behandeling. Een PID is reden om een eventueel aanwezig spiraaltje te verwijderen. Geen seksueel contact tot 1 week na het afronden van de behandeling en verdwijnen klachten en na zonodige behandeling van partners. Verhoogd risico van infertiliteit bespreken.

Contactopsporing:
Bij aangetoonde SOA alle partners van de afgelopen 60 dagen waarschuwen of het laatste contact indien langer dan 60 dagen geleden. Mannelijke partner: standaard SOA onderzoek en behandeling naar bevinding. Nacontrole: zie boven; verder afhankelijk van laboratoriumuitslagen.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.