NSAID’s worden gebruikt voor pijnbestrijding, koortsremming, ontstekingsremming en ter voorkoming van trombo-embolische processen.

Werkingsmechanisme (voor zover bekend) van NSAID's
Remming van de prostaglandine synthese uit arachidonzuur via remming van het betreffende enzym: prostaglandin endoperoxide H synthase of cyclo-oxygenase (COX). Dit enzym heeft twee isozymen, met 60% overeenkomst in hun aminozuurvolgorde maar verschillende effecten. COX-1 is aanwezig in alle weefsels en regelt de prostaglandine synthese. COX-2 komt onder normale omstandigheden alleen voor in de hersenen, prostaat, neonatale thymus en ovariumfollikels. Expressie neemt toe in monocyten, macrofagen, endotheelcellen en fibroblasten tijdens inflammatoire processen, o.i.v. diverse mediatoren. COX-2 expressie wordt geremd door glucocorticosteroiden. Alle NSAID’s werken via remming van dit cyclo-oxygenase pad. Er zijn echter wel verschillen in de mate van remming en in het evenwicht tussen COX-1 en COX-2 remming. COX-1 remming lijkt de grootste factor te zijn bij overgevoeligheids reacties bij NSAID’s. Anderzijds is de remming van de prostaglandinesynthese niet de enige verklaring voor de effecten van NSAID’s.

Bijwerkingen
In een Spaanse studie was 13% van de huidreacties t.g.v. geneesmiddelen toe te schrijven aan NSAID-gebruik. Geschat wordt dat bij 10% van de astmatici en 20-40% van urticariapatiënten NSAID-gebruik klachten uitlokt dan wel verergert. Klachten t.g.v. NSAID’s kunnen zijn: (vaak combinaties van) acute urticaria en / of angio-oedeem, overige huidreakties (Stevens Johnson, Toxic Epidermal Necrolysis, morbilliforme exantheem, vasculitis, fototoxische reacties en fixed drug eruptions), rhinoconjunctivitis, astma, anafylactoïde reacties, gelokaliseerd periorbitaal angio-oedeem (atopici). Daarnaast gastropathie. Het beloop van de reactie op NSAID’s past bij een IgE-gemedieerd mechanisme, dit kan echter niet met b.v. een huidtest worden aangetoond. Mogelijk is er sprake van hapteenvorming, door covalente binding van het NSAID aan een lichaamseigen eiwit. Hoewel veel minder frequent, worden intolerantiereacties op paracetamol wel beschreven. Daarnaast lijkt er een aparte groep patiënten te bestaan die niet op aspirine maar wel op pyrazolinonderivaten (fenylbutazon, butazolidine, saridon, sanalgin) reageren, waarschijnlijk via een IgE gemedieerd mechanisme. Tevens is een IgE gemedieerde allergie beschreven bij diclofenac, bij een anamnese verdacht hiervoor zou een priktest met diclofenac verricht kunnen worden.

Onderzoek
De gouden standaard is de DBPCOP. In sommige gevallen kan een niet-geblindeerde provocatie met een minder verdacht en mogelijk alternatief NSAID (uit een andere chemische groep, zie tabel hieronder) geïndiceerd zijn. De te verwachten reacties (astma!) evenals de duur van de intervals tussen de verschillende provocatiestappen, zijn te voorspellen op basis van de anamnese. Er zijn diverse protocollen beschreven voor bronchiale en nasale provocatie met lysine-aspirine, dit is veiliger, sneller en directer dan de orale provocatie, maar geeft vaak alleen maar informatie over de respiratoire reacties.

Beleid
NSAID's worden ingedeeld naar chemische verwantschap:
1. salicylaten
2. pyrazolonderivaten: bv. phenylbutazon
3. azijnzuurderivaten: indometacine, diclofenac, aceclofenac
4. propionzuurverbindingen: ibuprofen, ketoprofen, naproxen
5. oxicamen: piroxicam, tenoxicam, meloxicam
6. restgroep: nabumetone, tolfenaminezuur

In geval van NSAID-intolerantie, probeer 1 uit een andere groep. Bij een duidelijke anamnese waarbij iemand op meerdere NSAID’s heeft gereageerd, wordt geen verdere provocatie gedaan en wordt de patiënt geadviseerd in de toekomst geen NSAID’s meer te gebruiken. Bij een eenmalige episode van anafylaxis bij NSAID gebruik, bij onduidelijke anamnese en bij strikte indicatie voor gebruik van NSAID’s in de toekomst (CVA, reuma e.d.) wordt een DBOP verricht met een NSAID uit een andere groep waarop iemand anamnestisch nog niet heeft gereageerd. Is deze negatief, dan kan iemand dit middel gaan gebruiken, is deze echter ook positief dan dient de patiënt in de toekomst geen NSAID’s meer te nemen (bij absolute indicatie eventueel na desensitisatie).

Patiëntenbrief
Patiëntenbrief: overzicht van de pijnstillers die u wel of niet mag gebruiken
In overleg met uw arts staat op deze lijst aangegeven welke pijnstillers u wel of niet mag gebruiken:

•	Omdat u een overgevoeligheidsreactie heeft gehad, geldt als algemene regel dat u NOOIT medicijnen gebruikt van iemand anders.
•	Het is verstandig om altijd uw pijnstillers, liefst met een recept, bij de apotheek te kopen, waarbij u deze lijst kunt meenemen. Dus niet bij de drogist of bij de supermarkt. Tevens is het raadzaam bij de apotheek te melden dat u een overgevoeligheid heeft voor deze medicijnen.
•	Doordat er regelmatig nieuwe middelen of nieuwe merknamen op de markt komen is het verstandig deze onbekende middelen niet te gebruiken, of pas na overleg met uw arts.
•	Niet altijd wordt een pijnstiller als pijnstiller voorgeschreven (soms ook als bloedverdunner bijvoorbeeld). Let hierop en overleg dit met uw arts als u twijfelt. Als het middel op de “verboden lijst” staat, mag u het nooit gebruiken.
•	Er zijn verschillende groepen pijnstillers, u heeft een overgevoeligheid voor de NSAID’s: Salicylaten zoals aspirine, APC, Chefarine 4, coldrex, carbasalaatcalcium Dolocid, dolviran N en Migrafin Diclofenac, Ibuprofen (advil, brufen) Indomethacine (indocid) Naproxen (aleve, femex, naprosyne)
•	GEEN NSAID’s zijn: paracetamol (darocet, hedex, (kinder)finimal, momentum, panadol) paracetamol met codeïne, met coffeïne, met ascorbinezuur (vit. C) morfineachtige pijnstillers, o.a.: tramal, MS contin, temgesic, depronal, durogesicpleister.

Auteur(s):
dr. M.M.H. Meinardi. Dermatoloog, Maurits kliniek, Den Haag.