GENEESMIDDELEN REACTIES home ICD10: n.v.t.

Ongeveer 8 tot 15% van de in ziekenhuizen opgenomen patiënten maakt een geneesmiddelbijwerking door en 10-20% van de poliklinische patiënten. Bijwerkingen vormen een integraal onderdeel van geneesmiddelen en kunnen optreden op zowel de actieve stof als de farmaceutische hulpstoffen. Er zijn verscheidene oorzaken van geneesmiddelbijwerkingen. Ongeveer 3-25% van alle geneesmiddelreacties berust op een allergie. Zie ook onder allergische reacties op penicilline, penicilline kruisreacties, allergische reacties op contrastvloeistoffen, anti-epileptica, corticosteroïden, lokale anaesthetica, NSAID's, IvIg, perioperatieve geneesmiddelen.
Ongeveer 10-30% van de geneesmiddelbijwerkingen uit zich in huidafwijkingen. De meeste huidafwijkingen door geneesmiddelreacties zijn niet specifiek en kunnen sterk lijken op allerlei huidziekten die ook zonder geneesmiddelen voorkomen, zoals maculopapuleuze exanthemen, urticaria (inclusief angio-oedeem en anafylactische reacties), fotosensitiviteitsreacties, bulleuze erupties, fixed drug eruption, erythema multiforme, syndroom van Stevens Johnson en de toxische epidermale necrolyse (TEN), lichenoide geneesmiddelerupties, drug-induced lupus erythematodes, erythrodermie, pigmentaties, acneïforme erupties, psoriatiforme dermatitis.
Eén geneesmiddel kan bovendien verschillende huidafwijkingen tot gevolg hebben waardoor het soms moeilijk is uit een aantal geneesmiddelen de meest verdachte aan te wijzen.
Meestal verdwijnt de huidreactie vrij snel na staken van het geneesmiddel, echter niet altijd: soms, bijvoorbeeld bij betablockers en anti-epileptica, kan de eruptie meerdere maanden blijven bestaan.

Bij vermoeden op een geneesmiddelreactie worden de volgende stappen doorlopen:
Omschrijf nauwkeurig het klinisch beeld. Neem in geval van zichtbare huidafwijkingen een huidbiopt en leg de huidafwijking zo mogelijk fotografisch vast.
Achterhaal:
- welke geneesmiddelen werden gebruikt
- het tijdsverloop tussen het optreden van de verschijnselen en het starten van het geneesmiddel, eventuele dosisverhogingen en het effect van het stoppen
- de gebruikte dosis van elk geneesmiddel en
- of er eerder doorgemaakte reacties op geneesmiddelen zijn
- of UV-expositie een rol speelt,
- of de patiënt bekend is met pre-existente huidziektes en lever- en of nierdysfunctie,
- en of de patiënt een atopische aanleg heeft (predisponeert voor pseudo-allergische geneesmiddelreactie en type I IgE-gemedieerde allergische reacties op latex en penicilline)
en bepaal hiermee (zonodig via een algoritme) de waarschijnlijkheid van de diagnose geneesmiddelreactie.
Houdt rekening met de mogelijkheid van kruis-allergische reacties tussen geneesmiddelen onderling.
Stop het geneesmiddel waar mogelijk, doch "altijd" in geval van de volgende huidafwijkingen:
- vasculitis
- urticaria of andere uitingen van een type I allergie of een pseudo-allergische reactie
Tijdens een (door een type I allergie of pseudo-allergische reactie veroorzaakte anafylaxie stijgt het mestcel tryptase snel. Neem uiterlijk tot 2 à 3 uur na de anafylaxie (ook post-mortum) hiervoor serum af indien ook andere oorzaken voor de anafylaxie mogelijk zijn of indien onderscheid gemaakt moet worden tussen een basofiele granulocytenrelease (histamine maar geen tryptase) of een mestcelrelease (histamine en tryptase). Bepaling van specifiek IgE kan pas 6 weken na de opgetreden reactie.
- blaarvormende aandoeningen.
Start zo nodig een behandeling van de symptomen; houdt rekening met multi-orgaanproblematiek (m.n. b.v. nier- en hersendysfunctie bij vasculitis).
Probeer meer inzicht te krijgen in het verband tussen de reactie en een geneesmiddel. Daarbij wordt onder andere informatie gezocht in de literatuur, bij LAREB en het betreffende farmaceutische bedrijf).


Score systeem voor de kans dat een reactie door geneesmiddelen komt Ja Nee ??
1. Is er een goed gedocumenteerde relatie tussen het geneesmiddel en de reactie? +1 0 0
2. Trad de reactie op nadat met het geneesmiddel werd gestart? +2 -1 0
3. Nam de reactie af na stoppen met het geneesmiddel of nadat een specifieke antagonist werd toegediend? +1 0 0
4. Kwam de reactie terug na opnieuw starten met het geneesmiddel? +2 -1 0
5. Zijn er alternatieve verklaringen (anders dan het geneesmiddel) voor het ontstaan van de reactie? -1 +2 0
6. Kwam de reactie terug nadat met een placebo werd gestart? -1 +1 0
7. Is er een toxische spiegel gevonden van het geneesmiddel in bloed of ander vocht? +1 0 0
8. Was de reactie ernstiger toen de dosis werd opgehoogd, of minder ernstig toen de dosis werd verlaagd? +1 0 0
9. Maakte de patiënt een dergelijke reactie in het verleden door op hetzelfde of er sterk op lijkende geneesmiddelen? +1 0 0
10. Werd de reactie objectief bewezen? +1 0 0

Totaal aantal punten 0: vrijwel zeker geen relatie, 1-4: mogelijke relatie, 5-8: waarschijnlijk en meer dan 8: zekere relatie


In geval van een (vermoede) allergische oorzaak wordt besloten tot een geneesmiddel-allergologisch onderzoek.
Waar nodig en mogelijk levert orale provocatie (rechallenge) tenslotte belangrijke aanvullende informatie over de relatie tussen het geneesmiddel en de bijwerking.
Indien de bijwerking aangetoond is krijgt de patiënt een geneesmiddelpaspoort mee en wordt de bijwerking in overleg met de behandelend arts gemeld aan LAREB.

Voor het onderzoek naar allergische reacties type I en IV op geneesmiddelen staan de volgende reeksen ter beschikking:
analgetica en lokale anaesthetica
betablockers
antibiotica, zie ook: penicilline-allergie
antimicrobiële middelen en conserveringsmiddelen
insulines
vehiculae en emulgatoren
fotoallergenen
oogheelkundige reeks
KNO-reeks
proctologiereeks
tandheelkundige materialen
topicale corticosteroiden
steunkousen
voedingsadditiva
planten
geneesmiddelreeks (diverse geneesmiddelen)


Pathomechanisme van geneesmiddelen reacties:
De pathomechanismen kunnen onderverdeeld worden in allergische (3-25%) en niet allergische reacties:

Allergisch
Sensibilisatie voor een geneesmiddel treedt meestal 7 tot 20 dagen na het starten van het geneesmiddel op. De allergische reactie treedt ook bij lage concentraties van het middel op en lijkt niet op de farmacologische werking van het geneesmiddel. De allergische reacties worden onderverdeeld als volgt:

1. IgE-gemedieerde onmiddelijke type I:
Verschijnselen: urticaria, angio-oedeem, bronchospasme, anafylaxie.
De bekenste oorzaak van een type I IgE-gemedieerde geneesmiddelallergie is penicilline.
Niet hiertoe behoren de niet-IgE-gemedieerde onmiddelijke reacties door direkte aktivatie.

2. antilichaam-gemedieerd cytotoxisch type II met cytotoxische antilichamen die aan geneesmiddel-hapteen-weefseleiwitten binden:
Verschijnselen: purpura, interstitiële nefritis methicilline, phenitoïne), hemolytische anemie.

3. immuuncomplex type III met immuuncomplexdepositie:
Verschijnselen: soms alleen koorts, soms combinaties van vasculitis of serumziekte met maculopapuleuze huidafwijkingen, koorts, gewrichtspijn en lymfadenopathie.
Langdurige toediening van penicilline is een frekwente veroorzaker van serumziekte. Sulfonamides kunnen een hypersensitivity angiitis of een vasculitis veroorzaken.

4. cellulaire vertraagde type IV
Verschijnselen: eczemateuze huidreacties, interstitiële pneumonie (goudinjecties).

Niet allergisch
- farmacologisch effect
- overdosis absoluut/relatief (immatuur, veranderd metabolisme, voorschrijffout, fout patiënt)
- cumulatieve toxiciteit
- clofazimine-pigmentatie, stapeling van zilver en goud in macrofagen, tandverkleuring door tetracyclines, gepigmenteerde nagels door cyclofosfamide, doxorubicine en timolol, grijze verkleuring van de huid door fenothiazines en antimalariamiddelen
- vertraagd uitende toxiciteit (keratosis actinica door arseen)
- activatie effector (pseudo-allergische reactie):
- mestceldegranulatie (meperidine en codeine, polymyxine-B, d-tubocurarine, atropine, amfetamine, dextran, radiocontrastmiddelen)
- complementactivatie in afwezigheid van antilichamen (radiocontrastmiddelen)
- remming cyclooxygenase en prostaglandinesynthese m.a.g. anafylactoïde reacties (acetylsalicylzuur, NSAID's)
- superinfecties
- overgroei candida albicans door breed-spectrum antibiotica en immunosuppresiva
- overgroei resistente gram-negatieve bacteriën door antibiotica tegen gram-positieve bacteriën
- exacerbatie ziekte
bv psoriasis door betablockers, lithium, antimalariamiddelen en plotseling staken van orale corticosteroiden
- geneesmiddel-interacties
- remming of aktivatie van opname
- verdringing van plasmaeiwitten
- stimulatie / remming metabolisme van andere geneesmiddelen
- enzymdeficientie
- erfelijk voorkomende epoxidehydrolasedeficiëntie in de lever kan bij gebruik van fenitoïne een klinisch op een cytotoxische (type II) reactie lijkend beeld geven
- embolisch-toxisch
- intolerantie (sterke respons op normale dosis) / idiosyncrasie (ongebruikelijke en onvoorspelbare reacties)

Overige
- Jarish-Herxheimer-reactie
- lokale exacerbatie agv release farmacologisch of immunologisch actieve stoffen agv antibioticum
- infectieuze mononucleosis infectiosa-ampicilline reactie
- niet-geneesmiddel gerelateerd
- psychogeen


Aanvullende informatie:

Farmacotherapeutisch Kompas
College ter Beoordeling van Geneesmiddelen
LAREB


Referenties
1. Bruinsma W. A guide to drug eruptions. 6th edition, Oosthuizen: The file of Medicines, 1995.
2. Zurcher K, Krebs A. Cutaneous drug reactions. 2e edition, Basel: Karger 1992.
3. Litt JZ, Pawlak WA. Drug eruption reference manual. New York; Parthenon, 1997.


Auteur(s):
dr. M.M.H. Meinardi. Dermatoloog, Maurits kliniek, Den Haag.

20-01-2018 (MMM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter