Het komt vaak voor dat patiënten na een verdoving met lokale anesthetica klachten kregen die vervolgens werden toegeschreven aan een allergische reactie op het gebruikte anestheticum. Het blijkt echter dat als deze patiënten allergologisch getest worden, er in minder dan 1% een type 1 (IgE-gemedieerde) reactie wordt gevonden. Een type 1 reactie is de enige die relevant is in deze context, omdat in dat geval het middel niet meer gebruikt kan worden. Er kunnen ook type IV reacties optreden. Dit werd vooral gezien bij de oudere anesthetica van het ester type (procaïne, benzocaïne, tetracaïne), en zelden bij de huidige anesthetica van het amide type (lidocaïne, ultracaïne, bupivacaïne, levobupivacaïne, mepivacaïne, prilocaïne, ropivacaïne). De anesthetica van het esther type worden echter vrijwel niet meer toegepast. Chloorprocaïne is van het esther type maar wordt alleen intrathecaal gebruikt voor spinale anesthesie. Tetracaïne wordt alleen in de oogheelkunde gebruikt voor verdoving van de cornea door de oogarts. Benzocaïne wordt niet meer gebruikt als anestheticum. Het zit soms nog wel in crèmes of zalven, met name in producten aangeschaft buiten de EU.

In de meeste gevallen denken patiënten dus ten onrechte dat ze allergisch zijn voor lokale anesthetica.
Er zijn meerdere andere mogelijke verklaringen voor de opgetreden klachten:
- vasovagale reactie
- directe bijwerking van lidocaine doordat per abuis een hoeveelheid intravasaal is gespoten
- reactie op andere geneesmiddelen die rond de ingreep zijn gegeven (antibioticaprofylaxe, NSAID’s, andere pijnstillers, sedativa)
- reactie op lokaal toegepaste producten (chloorhexidine, handschoenen, kleeflaag OK-doek, tandheelkundige materialen, etc.)
- reactie op toevoegingen zoals adrenaline/epinefrine en conserveermiddelen (sulfiet, methylparabenen en parabenen)
- pseudoallergische reactie (niet-immunologische overgevoeligheid), bijvoorbeeld benauwdheid en urticaria na NSAID-gebruik, veroorzaakt door een verstoorde balans tussen prostaglandines en leukotriënen.




Bijwerkingen na lokale verdoving komen vaak voor. In een onderzoek in een tandartsenpraktijk trad bij 4.5% van 2.731 verdovingen een bijwerking op, vooral duizeligheid (1.3%), tachycardie (1.1%), opwinding (1.1%), misselijkheid (0.8%) en tremor (0.8%). Mogelijke bijwerkingen na lokale anesthesie zijn duizeligheid, opwinding, angst, verwardheid, verminderd bewustzijn, oorsuizen, wazig zien, dubbel zien, misselijkheid, braken, paraesthesieën, convulsies, collaps, hartritmestoornissen, hypertensie, smaakverandering, contactallergie, en anafylactische reacties (urticaria, hypotensie en bronchospasme).
Sommige van deze klachten (opwinding, angst, verwardheid, hartritmestoornissen, hypertensie) kunnen ook veroorzaakt worden door de adrenaline, vooral als er veel verdoving is gebruikt of intravasculair gekomen.

Diagnostiek:
Als na uitsluiting van andere verklaringen d.m.v. anamnese een allergische reactie mogelijk is dan zal er allergologisch onderzoek moeten worden gedaan. Want het is niet mogelijk om een alternatief te kiezen. Alle lokale anesthetica die op dit moment op de markt zijn in Nederland zijn van het amide type en er kunnen kruisreacties voorkomen binnen deze groep.

Snelle provocatietest:
Een eenvoudige manier van testen is het uitvoeren van intracutane testen met oplopende concentraties lidocaïne, gevolgd door subcutane proef-injecties van 0.1 ml, dan 0.3 ml en vervolgens 1.0 ml 1% lidocaïne of het eerder gebruikte lokale anaestheticum (zonder adrenaline). Wanneer hierbij geen klachten optreden is een allergie voor lidocaïne en andere lokale anaesthetica uitgesloten. Huidtesten kunnen niet verricht worden met preparaten waaraan adrenaline of epinefrine is toegevoegd omdat deze vasoconstrictieve stoffen leiden tot fout-negatieve uitslagen. Een mogelijk allergische reactie op sulfiet moet apart worden uitgesloten. Wanneer een allergische reactie op de huidtesten met lidocaïne wordt gevonden, is verder testen met de conserveermiddelen, zoals methylparabenen nodig.

Aantonen van contactallergie:
Om een contactallergie aan te tonen kunnen epicutane (ec) maar ook intracutane (ic) tests gebruikt worden. Bij het gebruik van ic-tests moet dan niet alleen op het gebruikelijke moment, na twintig minuten, afgelezen worden maar ook nog eens na 24 uur. Epicutane tests worden afgelezen na 48 en 72 uur. De tests om een 'delayed' type allergie aan te tonen zijn redelijk betrouwbaar. De kans op zowel fout-positieve als fout-negatieve reacties is, hoewel niet groot, aanwezig. Een positieve test duidt over het algemeen op een allergie. Indien een contactallergie is aangetoond, is het niet nodig om ic-tests te verrichten. Het ec-onderzoek is een veilige methode met weinig complicaties. Het wordt daarom meestal als eerste uitgevoerd.

Aantonen van `immediate' type allergie:
Voor het aantonen van een 'immediate' type allergie wordt gebruik gemaakt van ic-tests. Bij deze tests bestaat het risico dat zelfs door de minimale hoeveelheid antigeen die daarbij gebruikt wordt, reeds een ernstige anafylactische reactie kan ontstaan. Daarom wordt bij het verrichten van deze tests gebruik gemaakt van serie-verdunningen. De betrouwbaarheid van deze reacties wordt vooral bij de hoogste concentraties in twijfel getrokken.' Behalve fout-negatieve komen ook fout-positieve reacties voor. Het wordt dan ook wel aanbevolen om bij patiënten met negatieve huidtests een provocatietest te verrichten. Indien een juist uitgevoerde provocatietest negatief is, is de kans op een reactie bij toepassing van het middel niet groter dan voor de doorsnee bevolking. Provocatietests zijn niet ongevaarlijk en dienen met de grootste voorzichtigheid, liefst op een intensieve zorgafdeling verricht te worden.



Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.