Korte omschrijving van de test De intradermale allergietest
toont in vivo IgE-gemedieerde allergieën aan door introductie van een allergeenextract
in de dermis met als gevolg een onmiddelijke wheal and flair reactie. De test
kan uitgevoerd worden als een
percutaan
of
intracutaan intradermaal onderzoek.
Indicaties
• |
objectief vaststellen of er een type I IgE-gemedieerde allergie
bestaat voor bepaalde allergenen (met als voordelen boven een IgE-RAST
de direkte beschikbaarheid van de resultaten en de hogere sensitiviteit
en specificiteit), zoals voor een: |
• |
atopische aanleg, via oa. huidschilfers (hond, kat), huisstofmijt,
kakkerlak en extracten van bepaalde inhalatie-allergenen (grassen, schimmels,
boompollen) |
• |
allergie voor insektengiffen (bijen, wespen, hommels) |
• |
voedselallergie |
• |
beroepsgerelateerde allergie voor latex, stuifmeel |
• |
geneesmiddelallergie |
Contraindicaties
• |
recent gebruik van geneesmiddelen die remmend werken op het ontstaan
van de wheal en erytheem respons (antihistaminica (stoppen op geleide
van 4x de halfwaardetijd), hydroxizine, tricyclische antidepressiva,
phenothiazides, corticosteroïden). Een normale reactie op een intracutane
toediening van de positieve controle histamine is voldoende bewijs voor
een voldoende reactief immuunsysteem |
• |
bewezen anafylactische reactie op het te testen allergeen |
• |
bekende overgevoeligheid voor een hulpstof in het allergeenpreparaat
(bv 0.03% humaan serumalbumine wordt vaak gebruikt als stabilisator
van intradermale testvloeistoffen) |
• |
huidafwijkingen op de testplaats (gewoonlijk de binnenzijde van
onderarm, of bij kinderen onder de drie jaar de rug) |
• |
het gelijktijdig gebruik van betablockers |
Risico's en complicaties De jeuk rondom een positieve
reactie verdwijnt in de regel diezelfde avond.
De kans op een lokale bloeding
of infectie is zeer laag.
Het risico op gegeneraliseerde urticaria en systemische
effecten is bijzonder laag (en bij de percutane route nog lager dan de intracutane
route waar de geschatte incidentie rond 0.03% ligt).
Voorzorgen
Adequate medische zorg dient voorhanden te zijn in geval van een (zij het
zeer zeldzaam optredende) systemische reactie14, waaronder een
anafylactische
reactie.
Patiënten met een instabiele astma hebben een hoger risico op
systemische reacties. Ook patiënten met een allergie voor penicilline, garnalen,
noten of wespen hebben bij het testen met het allergeen een verhoogd risico
op systemische reacties.
Nazorg Indien binnen een
uur na de test geen systemische effecten zijn opgetreden kan de patiënt naar
huis. De patiënt dient direkt kontakt met een arts op te nemen indien alsnog
klachten als dyspneu, licht gevoel in het hoofd of ernstige jeuk optreden.
Allergenen Het gebruik van gestandaardiseerde extracten
biedt het voordeel van een lager risico voor de patiënt op systemische effecten
aan de ene kant en fout-negatieve reacties aan de andere kant. Bovendien maakt
het een onderlinge vergelijking waardevoller. Regelmatig zijn de benodigde extracten
echter niet commercieel verkrijgbaar.
Allergeenextracten in waterige oplossing
verliezen progressief hun werkzaamheid. Dit gaat sneller bij sterkere verdunning.
Door gebruik van conserveringsmiddelen kan het verlies verminderd (maar niet
100% voorkomen) worden. Humaan serum albumine 0.03% is effectief als stabilisator
en heeft het voordeel dat het geen irritatie veroorzaakt. Vijftig procent glycerine
is effectiever dan 0.03% humaan serum albumine.
Allergeenextracten dienen
bij 4 °C bewaard worden. Langdurige expositie aan kamertemperatuur leidt, vooral
bij sterkere verdunningen, tot verlies van werzaamheid.
Positieve
en negatieve controles Een negatieve controle wordt meegenomen
om een niet-specifieke reactiviteit van de huid op bijvoorbeeld het verdunningsmiddel
uit te sluiten.
Een positieve controle, meestal histamine, wordt gebruikt
om een eventuele hyperreactiviteit van de huid aan te tonen en om de mate van
positiviteit relatief ten opzichte van die van histamine te kunnen schatten.
De gebruikelijke concentratie is 1 mg/ml histamine base voor percutaan onderzoek
en 0.01 mg/ml histamine base voor intradermaal onderzoek. 8 Als alternatief
kan codeine of een ander middel wat direkte histaminerelease geeft gebruikt
worden.
Procedure De allergenen kunnen
percutaan of
intracutaan toegediend worden. De
percutane methode heeft voordelen als initiële test1 omdat het sneller uit te
voeren is dan de intracutane methode, minder pijnlijk is, er meerdere allergenen
tegelijkertijd getest kunnen worden, goedkoper en met minder risico op systemische
reacties. Bovendien kunnen geglycerineerde (en dus meer stabiele) allergeenextracten
gebruikt worden. De percutane methode zou bovendien beter correleren met de
klinische overgevoeligheid. De voordelen van de intracutane route zijn de wat
grotere reproduceerbaarheid en de veel grotere sensitiviteit1, 15, 16. Om eenzelfde
wheal te krijgen als bij de intracutane toediening zou het allergeen gebruikt
voor percutane toediening 1000 tot 30,000 keer meer geconcentreerd moeten zijn2.
Kwantitatieve score van de testresultaten Ongeveer
10-15 minuten na het inbrengen van de allergenen wordt de test afgelezen. Incidenteel
komen reacties op na 3 tot 5 uur; de patiënt dient deze reacties alsnog te melden.
De uitslag van de test is gecorreleerd met de kans op symptomen als gevolg van
expositie van het individu aan het allergeen. Een éénduidige relatie tussen
de testuitslagen en de ernst van de te verwachten reactie bestaat echter niet.
Voor klinische doeleinden is de meting van de langste diameter en de haaks
daarop staande diameter van zowel de wheal als het erytheem in mm. of middels
een semi-kwantitatief systeem van 0 tot 4+ voldoende.
Een ander systeem gaat
uit van de gemiddelde diameter = grootste diameter + de lengte van de haaks
daarop staande diameter gedeeld door 2. Indien deze index groter is dan 0.4
is de test positief.
Fout-positieve testresultaten kunnen
onder andere het gevolg zijn van: stoffen die zelf een
direkte histaminerelease
kunnen veroorzaken irritatie (komt iets vaker voor bij de intracutane dan de
percutane toediening vanwege het hogere volume wat intracutaan toegediend wordt)
een positieve dermografie (een reactie meer dan 3 mm groter dan de reactie van
de negatieve controle kan beschouwd worden als een positieve reactie) een bloeding
veroorzaakt door de punctie die geïnterpreteerd wordt als erytheem verontreinigingen
in het allergeen-extract te dicht opelkaar geteste allergenen een verkeerde
allergeen-concentratie.
Fout-negatieve testresultaten
kunnen onder andere het gevolg zijn van: verouderde allergeen-extracten inadequate
allergeenconcentratie technische fouten bij de toediening (bijvoorbeeld een
subcutane in plaats van een intradermale toediening) gelijktijdig of onvoldoende
lang geleden gestaakte geneesmiddelen die interfereren met de test (m.n. antihistaminica)
huidziekten als atopisch eczeem een zeer hoge leeftijd van het individu.
Inhalatieallergenen lijken betrouwbaarder te testen te zijn dan voedingsallergenen.
Referenties
1. |
Nelson HS, Diagnostic procedures in allergy.
I. Allergy skin testing. Ann Allergy 1983; 51:411-7. |
2. |
Dreborg S. Skin tests used in type I allergy
skin testing. Position paper prepared by the Sub-committee on Skin
Tests of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.
Allergy 1989; 44(suppl):22-59. |
3. |
Brown WG, Halonen MU, Kaltenborn WT, Barbee
RA. The relationship of respiratory allergy, skin test reactivity,
and serum IgE in a community population sample. J ALLERGY CLIN IMMUNOL
1979; 63:328-35. |
4. |
Lindblad JH, Farr RS. The incidence of positive
intradermal reactions and demonstrations of skin sensitizing antibody
to extracts of ragweed and dust in humans without history of rhinitis
or asthma. J Allergy 1961; 32:392. |
5. |
Shulan KJ, Weiler JM, Koontz F, Richerson
HB. Contamination of intradermal skin test syringes. J ALLERGY CLIN
IMMUNOL 1985;76:226-7. |
6. |
Lutz CT, Bell CE Jr, Wedner HJ, Krogstad
DJ. Allergy testing of multiple patients should no longer be performed
with a common syringe. N Engl J Med 1984; 310:1335-7. |
7. |
Nelson HS. Effect of preservative and conditions
of storage on the potency of allergy extracts. J ALLERGY CLIN IMMUNOL
1981;67:64-7. |
8. |
Proceedings of the Task Force on guidelines
for standardizing old and new techniques used of the diagnosis and
treatment of allergic disease. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1988;82:487-526. |
9. |
Norman PS. In vivo methods of study of allergy.
Skin and mucosal tests, techniques, and interpretations. In: Middleton
E, Reed CE,Ellis EF, eds. Allergy: principles and practice. 2nd
ed. St. Louis:CV Mosby, 1983:295-302. |
10. |
Terho EO, Husman K, Kivekas J, Riihimaki
H. Histamine control affects the wheal produced by the adjacent
diluent control in skin prick tests. Allergy 1989; 44:30-2. |
11. |
Koller DY, Priker C, Jarisch R, Gotz M. Influence
of the histamine control on skin reactivity in skin testing. Allergy
1992;47:58-9. |
12. |
Norman PS, Lichtenstein LM, Ishizaka K. Diagnostic
tests in ragweed hay fever. A comparison of direct skin tests, IgE
antibody measurements, and basophil histamine release. J ALLERGY
CLINIMMUNOL 1973; 53:210-24. |
13. |
Position Statement 24 American Academy of
allergy, asthma and immunology JACI, Vol. 92, No. 5, Nov. 1993;
pp. 636-637, Allergy testing, percutaneous and intracutaneous. |
14. |
Valyasevi MA, Maddox DE, Li JTC. Systemic
reactions to allergy skin tests. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:132-136. |
15. |
Middleton. In vivo methods of study of allergy.
Skin tests, techniques and interpretation. Allergy Principles &
Practice 1998, chapter 2 |
16. |
Bernstein IL. Proceedings of the task force
on guidelines for standardizing old and new technologies used for
the diagnosis and treatment of allergic diseases. J Allergy Clin
Immunol 1988;82:487. |
17. |
Galant SP, Bullock J, Wong D, et al. The
inhibitory effect of antiallergic drugs on allergen and histamine
induced wheal and flare response. J ALl Clin Immunol 1973;51:11. |
Auteur(s):dr. M.M.H. Meinardi. Dermatoloog, Maurits
kliniek, Den Haag.