Bij de Muller procedure (ambulante flebectomie volgens Muller) worden de venen via mini incisies naar buiten getrokken onder lokale verdoving. De methode is vooral geschikt voor grote zijtakvarices en andere groot kaliber lange trajecten. De procedure is bewerkelijk, duurt bij grote trajecten al snel een uur tot 5 kwartier, maar geeft wel een zeker eindresultaat.


Indicaties

●	Grote zijtakken van de VSM, met name de v. saphena accessoria lateralis en de v. saphena accessoria lateralis.
●	Overige lange trajecten.
●	Venen in gebieden waarbij scleroseren riskant is, zoals de voorvoet, enkelregio, en fossa poplitea.

Contra-indicaties

●	Varices die van belang zijn voor de veneuze afvloed.
●	Anti-stolling gebruik (Sintrom, Marcoumar). Ascal kan 5 dagen tevoren worden gestopt.
●	Arteriële insufficiëntie of andere contra-indicaties voor het aanleggen van een drukverband.

Contra-indicaties, relatief

●	Overgewicht: vaak dunne, kwetsbare vaten die snel afbreken; meer hematoomvorming.
●	Eerdere mislukte Mullerpogingen in het zelfde traject.
●	Eerdere mislukte scleroseerpogingen: geen contra-indicatie, maar de venen kunnen moeilijk er uit te halen zijn, vast zitten, snel breken.

Benodigdheden

●	Naaldvoerder Hegar
●	Mesje nr 11
●	Haken volgens Oesch (I, III, III) en/of Ramelet (groen / blauw) en/of Muller (1 t/m 4)
●	Venedissectieblad volgens Varady
●	Klemmen, stompe gebogen baby-Mosquitos, 8-12 stuks
●	Schaar
●	Chirurgisch pincet
●	Doeken en doekklemmen
●	Vicryl hechtdraad met naald

Risico's en complicaties

●	Nabloeding en hematomen: bij grotere vaten, bij gebruik van anticoagulantia, bij andere oorzaken voor bloedingsneiging, bij obesitas, bij onbedoeld beschadigen van arterietakje.
●	Aanhaken van een zenuw of arterie tak: de vene is aan de witblauwe kleur en de vorm te herkennen. Voor het verloop van de zenuwtakken zie: innervatie van het been.

Procedure

●	De venen worden in staande positie afgetekend. Teken het vat zo exact mogelijk af aan beide kanten.
●	Daarna gaat de patiënt liggen en zoekt een makkelijk houding op die 3 kwartier tot een uur kan worden volgehouden.
●	Vervolgens wordt het traject naast het vat verdoofd met lidocaïne 1%. Per keer niet meer dan 50-60 ml (5-6 ampullen van 10 ml) van een 1% oplossing lidocaïne gebruiken.
●	Reinig de huid met chloorhexidine in alcohol. Gebruik weinig gaasjes kletsnat doordrenkt met alcohol en poets niet te hard omdat anders de lijnen worden weggepoetst. De alcohol verdampt vanzelf.
●	Mondkapjes, steriele handschoenen en disposable schorten aan.
●	Steriel afdekken met 4 doeken en doekklemmen.
●	Mesje nr 11 zodanig vastklemmen dat er circa 3/4 cm uitsteekt en een snijlengte van 4-5 mm ontstaat.
●	Steek vlak naast het vat in, richting moet parallel aan het vat lopen zodat de kans op aansnijden / doorsnijden kleiner wordt.
●	Haak de vene aan met een klem volgens Ramelet groen of blauw of volgens Oesch I, II, of III en trek ze naar buiten.
●	Als het niet goed lukt of er is een bloeding ontstaan, ga direct door op een andere plek verder op.
●	Neem de aangehaakte vene over met een klem (assistent) en trek hem voorzichtig naar buiten. Beide einden van een lus overpakken met twee andere klemmen en de vene doornemen met het mesje.
●	Laat de klemmen nog even zitten, ga eerst 3-5 cm verder hetzelfde doen en trek daarna de trajecten er tussen van gaatje naar gaat er uit.
●	De bovenste en onderste aanvoerende venen en eventuele perforanten die mee omhoog worden getrokken kunnen als ze van groot kaliber zijn beter worden onderbonden. Dit voorkomt hematomen.
●	Steek bij het hechten de draad 1 keer door de vene en wikkel hem vervolgens 1 of 2 keer om het vat. De doorsteek voorkomt dat de hechting afglijdt op het moment dat de vene terug wordt geduwd door de incisie.
●	Na afloop goed schoon poetsen met chloorhexidine in alcohol.
●	Huid laten drogen.
●	Sneetjes approximeren met steristrips.
●	Wondjes afdekken met wondpleister.
●	Hierna wordt het been gezwachteld. Breng direct op de huid een beschermlaagje Haftan aan. Daaroverheen zwachtelen met zelfklevend Panelast of Porelast. Porelast is meer ademend dan Panelast. Plak de bovenste verband slag vast op de huid om afzakken te voorkomen. Voor het bovenbeen is de 10 cm brede rol het meest geschikt, voor het onderbeen de 8 cm brede. Zie onder producten voor zwachtelen.
●	Na de ingreep moet de patiënt een half uur wachten in de wachtkamer i.v.m. het optreden van eventuele nabloedingen. Als dat gebeurt: verband vernieuwen, extra druklaagje op bloedend gebied, half uur op brancard blijven liggen.
●	Patiënten hebben een folder mee gekregen, daar in staat het telefoon nummer dat ze kunnen bellen bij complicaties.
●	Controle na 1 week voor het weghalen van de steristrips en pleisters en het vervangen van het verband.
●	Controle na 2 weken voor het definitief verwijderen van het druk verband. Hierna hoeft er niets meer omheen.

Video: Muller procedure 1.


Video: Muller procedure 2.





Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.