BEHANDELING VAN PSORIASIS MET BIOLOGICALS |
|
WAT ZIJN BIOLOGICALS / BIOLOGICS ?
Biologicals of biologics zijn kunstmatig
gemaakte eiwitten, die dezelfde structuur hebben
als eiwitten die natuurlijk in ons lichaam
voorkomen. De meeste van de biologicals die als
geneesmiddel worden gebruikt zijn antistoffen,
gericht tegen een natuurlijk voorkomend eiwit.
Vaak is dat een eiwit dat een rol speelt bij het
aan de gang houden van ontsteking in het
lichaam. Doordat de kunstmatig gemaakte antistof
bindt aan dit eiwit, wordt de ontsteking geremd.
Een voorbeeld: de biological infliximab
(merknamen Remicade,
Remsima,
Inflectra) is een kunstmatig gemaakt
antilichaam dat zich bindt aan het in het
lichaam voorkomende stofje TNF-alpha. TNF-alpha
is een eiwit dat een rol speelt in allerlei
ontstekingsprocessen in het lichaam. Infliximab
(anti-TNF-alpha) remt deze ontstekings-processen door zich te binden aan TNF-alpha.
TNF-alpha wordt in het lichaam aangemaakt
door cellen die deel uitmaken van ons
afweersysteem. Het komt daar vrij waar iets aan
de hand is, bijvoorbeeld een infectie met
bacteriën, of een ontsteking, of een
beschadiging. Het vrijkomen van TNF-alpha
versterkt de ontstekingsreactie: witte
bloedlichaampjes (leukocyten) worden
aangetrokken en geactiveerd en veroorzaken nog
meer ontsteking. Er ontstaat hierdoor lokaal
roodheid, warmte, zwelling, en pijn.
Deze ontstekingsreactie is een normaal
mechanisme in het lichaam, bedoeld om
bijvoorbeeld bacteriën op te ruimen. Maar er
bestaan ziekten waarbij de ontstekingsreactie
ongecontroleerd uit de hand loopt en schade
veroorzaakt aan de omgevende weefsels. Dit
gebeurt bijvoorbeeld bij de ziekte van Crohn
(ontsteking van de darm), reumatoïde artritis
(ontsteking van de gewrichten), en psoriasis
(ontsteking van de huid). Bij al deze
aandoeningen kan de ontsteking worden geremd
door infliximab (anti-TNF-alpha).
Naast de TNF-remmers zijn er ook nog andere
biologicals, met andere aangrijpingspunten op de
markt, en er komen er bijna elk jaar weer nieuwe
bij. De eerste biological voor psoriasis was Enbrel (etanercept)
(fusieproteïne van TNF receptor en IgG1). Remicade (infliximab) en
Humira (adalimumab) (beiden anti-TNF-alfa) kwamen daarna.
Sinds 2009 is ook Stelara (ustekinumab)
(anti-IL12, anti-IL23) beschikbaar en sinds 2015
Cosentyx (secukinumab) (anti-IL-17A) en Otezla (apremilast)
(geen biological, maar een fosfodiesterase E4-remmer, remt TNF-α, IL-23, IFN-alpha, en IFN-gamma). In
de loop van 2016 werd ook Taltz (ixekizumab)
(anti-IL-17A) toegelaten op de Nederlandse markt. In oktober 2017 kwam
Kyntheum (brodalimumab)
(anti-IL-17-RA) op de markt, in 2018
Tremfya (guselkumab)
(anti-IL23), in 2019 Ilumetri (tildrakizumab)
(anti-IL23) en Skiryzi (risankizumab)
(anti-IL23), en in 2021 Bimzelx (bimekizumab)
(anti-IL-17-AF).
WELKE BIOLOGICALS ZIJN ER ?
Er zijn op
dit moment (2023) in Nederland 11 biologicals
beschikbaar voor psoriasis (Otezla is geen
biological):
Merknaam |
stofnaam |
gericht tegen |
toediening |
hoe vaak |
Enbrel |
etanercept |
TNF-alpha |
injectie door patiënt
zelf |
2 x per week |
Humira |
adalimumab
|
TNF-alpha |
injectie door
patiënt zelf |
1 x per 2 weken |
Remicade |
infliximab |
TNF-alpha |
via
infuus in een kliniek |
1 x per 2 maanden |
Stelara |
ustekinumab |
IL-12 en IL-23 |
injectie door patiënt zelf |
1 x per 3 maanden |
Cosentyx |
secukinumab |
IL-17A |
injectie door patiënt zelf |
1 x per 4 weken |
Taltz |
ixekizumab |
IL-17A |
injectie door patiënt zelf |
1 x per 4 weken |
Kyntheum |
brodalumab |
IL-17RA |
injectie door patiënt zelf |
1 x per 2 weken |
Tremfya |
guselkumab |
IL-23 |
injectie door patiënt zelf |
1 x per 8 weken |
Ilumetri |
tildrakizumab |
IL-23 |
injectie door patiënt zelf |
1 x per
12 weken |
Skiryzi |
risankizumab |
IL-23 |
injectie door patiënt zelf |
1 x per
12 weken |
Bimzelx |
imekizumab |
IL17AF |
injectie door patiënt zelf |
1 x per 8 weken |
Otezla |
apremilast |
TNF-α, IL-23, IFN-alpha, IFN-gamma |
tabletten |
2 x daags 30 mg |
De werking van de biologicals is
behoorlijk ingewikkeld. Maar de kern van de zaak
is dat ze de werking van eiwitten die ontsteking
veroorzaken neutraliseren. De details worden
hieronder uitgelegd.
Humira (adalimumab)
Adalimumab is een kunstmatig gemaakt
gehumaniseerd monoclonaal antilichaam dat zich
bindt aan TNF-alpha. Hierdoor worden allerlei
ontstekingsprocessen in het lichaam geremd,
waaronder psoriasis. Monoclonaal betekent dat
alle antistoffen van dezelfde soort zijn,
identiek en allemaal gericht tegen 1 eiwit, in
dit geval TNF-alpha. De Engels term is
monoclonal antibody (mab), daarom eindigen al
deze geneesmiddelnamen op mab. Gehumaniseerd
betekent dat de samenstelling van het eiwit
adalimumab zodanig is dat er geen verschil is
met eiwitten die door het menselijk lichaam zelf
worden gemaakt. Humira is verkrijgbaar in de
vorm van injectie spuiten met daarin 40 mg
adalimumab. Dit moet eens in de 2 weken worden
toegediend door u zelf, in uw bovenbeen. Zie
verder de
folder over Humira.
Enbrel
(etanercept) Ook etanercept bindt zich aan
TNF-alpha en neutraliseert de werking daarvan.
Etanercept is niet een antistof, maar een
receptor eiwit. Daarom eindigt de
geneesmiddelnaam op cept. Een receptor eiwit zit
normaal vast aan de buitenkant van een cel die
onderdeel uitmaakt van het afweersysteem. Zo is
er ook een receptor waar TNF-alpha precies in
past. Via deze receptor kan TNF-alpha de
ontstekingscellen hun werk laten doen: zodra
TNFA-alpha zich bindt aan de receptor voor
TNF-alpha op het celoppervlak, gebeurt er iets
in die cel en wordt de cel actief. Door nu van
buitenaf veel losse receptor eiwitten
(etanercept) aan te bieden worden de TNF-alpha
moleculen weggevangen. Enbrel is verkrijgbaar in
injectiespuiten van 25 of 50 mg. Meestal wordt
begonnen met 2 keer per week een injectie van 50
mg. Als het daar goed mee gaat, kan de
hoeveelheid worden verlaagd naar 2 x per week 25
mg, of 1 keer per week 50 mg. Zie verder de
folder over Enbrel.
Remicade
(infliximab) Infliximab is ook een kunstmatig
gemaakt monoclonaal antilichaam dat zich bindt
aan TNF-alpha. Hierdoor worden allerlei
ontstekingsprocessen in het lichaam geremd,
waaronder psoriasis. Het verschil met adalimumab
is dat infliximab niet 100% gehumaniseerd is. Er
zitten in het eiwit nog enkele kleine stukjes
die niet helemaal overeenkomen met menselijk
eiwit. Hierdoor is de kans op allergische
reacties op infliximab iets groter dan bij
adalimumab. Het andere grote verschil is dat
adalimumab per injectie thuis kan worden
toegediend, terwijl voor infliximab een infuus
nodig is, en dus een bezoek aan het ziekenhuis
of een infusie kliniek. De hoeveelheid
infliximab die nodig is wordt berekend op grond
van uw lichaamsgewicht. De meeste patiënten
zullen 4 ampullen van 100 mg nodig hebben. Deze
totale hoeveelheid van 400 mg wordt dan per
infuus toegediend. Daarna moet u nog een uurtje
blijven voor controle. Twee weken later krijgt u
nog een keer een infuus. Weer 4 weken later
(week 6) krijgt u de derde gift. Daarna is het
om de 2 maanden. Zie verder de
folder over infliximab.
Stelara
(ustekinumab) Ustekinumab is ook een humaan
monoklonaal antilichaam. Het is niet gericht
tegen TNF-alpha, maar tegen twee andere stoffen
die een rol spelen in het ontstekingsproces bij
psoriasis: interleukine 12 (IL-12) en
interleukine 23 (IL-23). Door deze twee
interleukinen te remmen, verbetert de psoriasis.
Ustekinumab wordt toegediend per injectie, en u
kunt dit zelf doen. De dosis is 45 mg (1
injectie met 0.5 ml ustekinumab). Na 4 weken
moet dit worden herhaald. Daarna hoeft het maar
eens in de 3 maanden te worden herhaald. Bij
overgewicht (boven de 100 kg) moet de dubbele
dosis worden gebruikt (2 spuitjes). Stelara
wordt sinds 2009 volledig vergoed bij patiënten
met matige tot ernstige plaque psoriasis waarbij
PUVA therapie, methotrexaat en ciclosporine niet
effectief waren of moesten worden gestopt
vanwege bijwerkingen. Zie verder de
folder over Stelara.
Cosentyx (secukinumab)
Secukinumab remt interleukine 17A (IL-17A).
Interleukine 17A is ook een stof die een rol
speelt in het ontstekingsproces bij psoriasis.
Anti-IL-17A remt de ontsteking en vermindert
psoriasis. Cosentyx (secukinumab) wordt gestart
met een oplaadschema van 300 mg (2 spuiten van
150 mg) in week 0,1,2,3, en daarna wordt de
dosering 300 mg eens in de 4 weken.
Taltz (ixekizumab) Ixekizumab remt interleukine 17A (IL-17A).
Interleukine 17A is ook een stof die een rol
speelt in het ontstekingsproces bij psoriasis.
Anti-IL-17A remt de ontsteking en vermindert
psoriasis. Taltz (ixekizumab) wordt gegeven in
een oplaaddosering van 2 x 80 mg in week 0, 80
mg in week 2,4,6,8,10,12, en daarna 80 mg per 4
weken.
Kyntheum (brodalumab)
Brodalumab is kunstmatig gemaakt humaan
monoklonaal antilichaam dat bindt aan het eiwit
interleukine 17 RA (IL-17RA). Hier worden
verschillende signaal eiwitten die een rol
spelen in het ontstekingsproces bij psoriasis
geremd, zoals IL-17A, IL-17F,
IL-17A/F-heterodimeer en IL-25. Hierdoor remt
brodalumab de ontsteking en de klinische
symptomen van psoriasis. Kyntheum (brodalimumab)
wordt gegeven in een oplaaddosering van 210 mg
(1 voorgevulde spuit) in week 0, 1, en 2, en
daarna elke 2 weken.
Bimzelx (bimekizumab) Bimekizumab remt interleukine IL-17A, IL 17A/F, en Il-17F, stoffen (cytokines) die een rol spelen in het ontstekingproces bij psoriasis. De gebruikelijke dosering is 320 mg eens in de 8 weken, na een oplaadschema (320 mg (2 spuiten van 160 mg) in week 0,4,8,12,16). Patiënten die zwaarder zijn dan 120 kg en na 16 weken nog niet volledig psoriasis-vrij zijn kunnen een hogere dosis krijgen (elke 4 weken).
Tremfya
(guselkumab) Guselkumab is een
humaan monoklonaal antilichaam gericht tegen
interleukine 23 (IL-23). Door interleukine 23 te
remmen, verbetert de psoriasis. Guselkumab wordt
toegediend per injectie, en u kunt dit zelf
doen. De dosis is 100 mg (1 injectie met 1 ml
guselkumab 100 mg/ml) in week 0 en 4, en daarna
elke 8 weken.
Ilumetri (tildrakizumab)
Tilldrakizumab is een humaan monoklonaal
antilichaam gericht tegen interleukine 23 (IL-23).
Door interleukine 23 te remmen, verbetert de
psoriasis. De dosering is 100 mg in week 0, week 4
en daarna om de 12 weken.
Skiryzi (risankizumab) risankizumabis een humaan monoklonaal
antilichaam gericht tegen interleukine 23 (IL-23).
Door interleukine 23 te remmen, verbetert de
psoriasis. De dosering is 150 mg in week 0 en 4,
daarna 150 mg 1x per 12 weken.
Otezla (apremilast)
Apremilast is geen biological, maar een klein
molecuul dat een stof remt die fosfodiesterase E4
heet. Indirect worden hierdoor de stoffen TNF-α,
IL-23, IFN-alpha, en IFN-gamma geremd. Hierdoor
vermindert de ontsteking bij psoriasis. Otezla
(apremilast) zijn tabletten. Er wordt gestart
met een opbouwschema: dag 1: 10 mg, dag 2: 20 mg
(2 x 10 mg) dag 3: 30 mg (10 mg + 20 mg), dag 4:
40 mg (20 mg + 20 mg), dag 5: 50 mg (20 mg + 30
mg), daarna 2 dd 30 mg. Voor het opbouwschema is
een set met tabletten van 10, 20 en 30 mg
beschikbaar.
WANNEER KOM IK IN AANMERKING VOOR
BIOLOGICALS ?
Biologicals zijn erg duur,
variërend van circa 9.000-20.000 euro per jaar
(zie verder). Daarom zijn er bepaalde voorwaarden
gesteld aan de vergoeding ervan. U komt in aanmerking voor behandeling met
biologicals als de psoriasis ernstig is, en niet
of onvoldoende reageert op de gebruikelijke
behandelingen. Een psoriasis is ernstig als het
een bepaalde uitbreiding heeft (aanwezig over
een groot gedeelte van het lichaam), of als het
een enorm negatief effect heeft op de kwaliteit
van leven.
Bij de vraag of u in
aanmerking komt voor behandeling gaat het niet
alleen maar om het geld. De biologicals worden
door veel patiënten met psoriasis ervaren als
wondermiddelen, maar ze hebben wel een effect op
het immuunsysteem, ze verlagen de afweer en
kunnen ook bijwerkingen hebben. Daarom worden ze
niet lichtvaardig voorgeschreven, maar pas als
de gewone behandelingen niet werken, of
onvoldoende werken, of teveel bijwerkingen
hebben. Tot de gewone behandelingen voor
psoriasis worden gerekend de hormoonzalven en
andere zalven, lichttherapie met UVB of PUVA,
maar ook behandelingen met tabletten zoals MTX
(methotrexaat), Neoral
(ciclosporine), Neotigason (acitretine), en
fumaraten. Voor meer informatie over deze
middelen zie de
folder over psoriasis.
De
gebruikelijke middelen bij psoriasis zoals MTX,
Neoral, Neotigason en de fumaraten kunnen ook
bijwerkingen hebben, soms fors en reden om er
mee te stoppen en ze nooit meer te gebruiken.
Maar aan de andere kant zijn er ook patiënten
die bijvoorbeeld jarenlang methotrexaat
gebruiken, zonder ook maar ergens last van te
hebben. Er is niets mis met deze middelen, ze
zijn niet opeens 'verouderd' omdat de
biologicals er zijn. Ze zijn al tientallen jaren
in gebruik en daarom is er ook heel veel bekend
over de werking en de bijwerkingen, ook over de
effecten op lange termijn, na jarenlang gebruik.
Bij de biologicals, die nieuw zijn, is er nog
veel minder bekend over de lange termijn
effecten.
Daarom is het ook verstandig
om eerst de gewone middelen te proberen, en pas
als die niet meer werken of niet meer kunnen
(vanwege bijwerkingen) te beginnen aan de
biologicals.
MET WELKE BIOLOGICAL
WORDT BEGONNEN, WAT BEPAALT DE VOLGORDE ?
De biologicals zijn nog niet zo lang op de
markt, en er komen ook nog steeds nieuwe bij.
Alle biologicals zijn zorgvuldig getest op
werking en op veiligheid. Maar om te weten welke
het beste werkt en de minste bijwerkingen geeft,
zou er vergelijkend onderzoek moeten worden
gedaan naar de verschillende biologicals.
Hiervoor moet een grote groep psoriasis
patiënten worden onderzocht, die dan of het ene
of het andere middel krijgen. Dit soort
onderzoek is nog niet veel gedaan. Daarom moet
men nu varen op de ervaringen van de artsen die
gewend zijn om deze middelen veel voor te
schrijven.
In de meeste specialistische
centra begint men tegenwoordig met Humira
(adalimumab) of Enbrel (etanercept). Omdat
Humira maar 1 keer in de 2 weken hoeft te worden
gegeven en Enbrel 2 x per week valt de keuze
vanwege gebruikersgemak dan meestal op Humira.
Als Humira het niet goed genoeg doet of als de
werking achteruit gaat wordt een van de andere
biologicals gestart. Als Enbrel het goed
doet, dan kan men daar vaak jaren mee door gaan,
zonder problemen. Als Enbrel het niet goed doet
(ook niet in de hoge dosis van 2 keer per week
50 mg) dan zou daarna Stelara kunnen worden
geprobeerd. Omdat het gebruiksgemak
van Stelara groot is (maar eens in de 3 maanden
een prik) wordt die meestal gekozen na Humira en
Enbrel. Remicade (infliximab) kan alleen per infuus
in een kliniek worden gegeven. Bij een zeer ernstige psoriasis
die snel onder controle moet worden gebracht is
Remicade soms toch een betere eerste keuze,
omdat dit middel, dat per infuus wordt
toegediend, krachtiger werkt dan Humira en dan
Enbrel. Ook komt het voor dat Enbrel niet goed
werkt, en Humira ook niet, maar Remicade wel.
Soms werken de biologicals in het begin prima,
maar na verloop van tijd gaat de werking
achteruit. Dan kan het zijn dat er antistoffen
zijn gevormd tegen de biological, die de werking
neutraliseren. Dit kan in het bloed worden
bepaald. Het wordt vooral gezien bij Remicade en
in mindere mate bij Humira. Er zijn aanwijzingen
dat de vorming van deze antistoffen kan worden
voorkomen door het combineren van Remicade en
Humira met een lage dosis methotrexaat (7.5 mg
per week). De nieuwste middelen Cosentyx
(secukinumab), Otezla (apremilast), Taltz
(ixekizumab), Kyntheum (brodalimumab), Tremfya (guselkumab),
Ilumetri (tildrakizumab), Skiryzi (risankizumab), en Bimzelx (bimekizumab) worden op dit moment vooral gegeven
als de anderen niet werken. Na verloop van tijd,
als er meer ervaring is opgedaan, kan de
volgorde veranderen. De volgorde van de dure
geneesmiddelen kan ook afhangen van het
inkoopbeleid en prijsafspraken die het
ziekenhuis heeft gemaakt met de fabrikanten.
IS ER NOG SPECIAAL
ONDERZOEK NODIG ?
Voorafgaande
aan de behandeling wordt vaak bloedonderzoek
verricht, een algemeen bloedonderzoek en onderzoek
naar de aanwezigheid van infecties zoals TBC
(tuberculose) of hepatitis (leverontsteking). Voordat u mag starten
met een TNF-remmer (infliximab, adalimumab,
etanercept) moet het zeker zijn dat u geen
tuberculose hebt, want dit kan
opvlammen onder gebruik van TNF-remmers. Daarom
wordt bij personen met risico op een
tuberculose infectie een röntgenfoto van de longen
gemaakt en er wordt een zogenaamde Mantoux gezet
in de arm. Dit is een prik in de huid die test
of u ooit in aanmerking bent gekomen met de
tuberculose bacterie. De Mantoux-test wordt na 3
tot 5 dagen afgelezen, dan mag er geen bultje te
zien zijn op de ingespoten plek. Ontstaat er wel
een bultje (positieve Mantoux) dan moet u naar
de longarts om uit te zoeken of u een oude TBC
onder de leden heeft. Voor vrouwen is het
belangrijk om te weten of er sprake kan zijn van
een zwangerschap, daarom wordt voor het starten
ook een zwangerschapstest gedaan. Er zijn geen
schadelijke effecten op de ongeboren vrucht
bekend van de biologicals. In de bijsluiter
staat meestal dat ze beter niet gebruikt kunnen
worden tijdens zwangerschap en het geven van
borstvoeding, maar van meerdere biologicals is
inmiddels bekend dat ze veilig zijn en kunnen worden
doorgebruikt tijdens de zwangerschap. Bespreek dit
met de voorschrijvend arts. Ook tijdens de behandeling
wordt soms nog af en toe bloedonderzoek gedaan
om te zien of er bijwerkingen optreden, zoals
bijvoorbeeld leverfunctiestoornissen.
ZIJN BIOLOGICALS VEILIG ?
Alle
biologicals zijn uitvoerig getest op werking en
bijwerkingen voordat ze op de markt worden
toegelaten. Alle genoemde biologicals zijn in Nederland
geregistreerd voor de indicatie matig ernstige
tot ernstige plaque vorm psoriasis. Dat betekent
dat de registratie commissie de werking en
veiligheid heeft beoordeeld en in orde heeft
bevonden. Dat wil niet zeggen dat er geen
bijwerkingen kunnen optreden. Alle
geneesmiddelen kunnen bijwerkingen hebben, zelfs
de meest eenvoudige pijnstiller paracetamol. De
voordelen en nadelen moeten tegen elkaar worden
afgewogen. U moet altijd goed de bijsluiter
lezen zodat u op de hoogte bent van de klachten
die kunnen optreden. Ontstaat er een bijwerking,
dan moet de biological soms worden gestopt. U
kunt dan nog wel een van de andere biologicals
proberen.
HOE ZIT HET MET DE GRIEP?
MOET IK GEVACCINEERD WORDEN ?
Ja. Alle
biologicals (etanercept, adalimumab, infliximab, ustekinumab,
secukinumab,
brodalumab, ixekizumab, guselkumab, tildrakizumab, risankizumab, bimekizumab) (en
apremilast) maar ook de andere
ontstekingsremmers prednison, ciclosporine en
methotrexaat behoren tot de geneesmiddelen die
de afweer onderdrukken. Dat betekent dat zodra u
een van deze middelen gebruikt u behoort tot
de categorie 'patiënten met verminderde
weerstand tegen infecties', en dat u in
aanmerking komt voor de griepprik. Het huidige
advies is: laat u vaccineren zodra het vaccin
beschikbaar is.
Het is verstandig om als
u deze middelen gebruikt contact op te nemen met
uw huisarts om te informeren of het in zijn/haar
administratie bekend is dat u behoort tot de
categorie 'patiënten met verminderde weerstand'
die in aanmerking komt voor de griep prik.
Ook voor het Corona-vaccin geldt: laat u
vaccineren zodra u hiervoor in aanmerking komt.
WAT KOST EEN BEHANDELING MET BIOLOGICALS ?
Merknaam |
stofnaam |
dosering |
prijs op jaarbasis |
Enbrel
|
etanercept |
2 x per
week 25 mg |
€
10.393.- |
Enbrel
|
etanercept |
2 x per
week 50 mg |
€
17.090.- |
Benepali |
etanercept |
2 x per
week 50 mg |
€
16.453.- |
Bimzelx |
imekizumab |
1 x per 8 weken |
€
18.034.- |
Humira |
adalimumab
|
1 x per 2 weken 40 mg |
€
9.919.- |
Kyntheum |
brodalumb |
1 x per 2 weken
210 mg |
€
17.913.- |
Ilumetri |
tildrakizumab |
1 x per
12 weken |
€
19.615.- |
Inflectra |
infliximab |
1 x per 2 maanden
5 mg/kg |
€
13.024.- |
Remicade |
infliximab |
1 x per 2 maanden
5 mg/kg |
€
13.143.- |
Remsima |
infliximab |
1 x per 2 maanden
5 mg/kg |
€
12.179.- |
Skiryzi |
risankizumab |
1 x per
12 weken |
€ 19.995.- |
Stelara |
ustekinumab |
1 x per 3 maanden
45 mg |
€
15.844.- |
Stelara |
ustekinumab |
1 x per 3 maanden
90 mg |
€
15.844.- |
Cosentyx |
secukinumab |
1 x per 4 weken 300 mg |
€
19.844.- |
Taltz |
ixekizumab |
1 x per 4 weken |
€
20.284.- |
Tremfya |
guselkumab |
1 x per 8 weken |
€ 18.063.- |
Otezla |
apremilast |
2 x daags 30 mg |
€ 8.563.- |
|