|
FUMAARZUUR (DIMETHYLFUMARAAT) |
 |
FUMAARZUUR VOOR DE BEHANDELING
VAN PSORIASIS
In overleg met uw behandelend dermatoloog
heeft u besloten fumaarzuur (dimethylfumaraat) te gaan gebruiken
voor de behandeling van psoriasis. Fumaarzuur is
een organisch zuur, het is een stof die van
nature voorkomt in de lichaamscellen van de
mens. Uit onderzoek
is gebleken dat fumaarzuur een effectief middel
is voor de behandeling
van psoriasis. Er is nog weinig bekend over het
precieze werkings-mechanisme van fumaarzuur,
maar de resultaten zijn goed. In de Nederlandse
psoriasis richtlijn wordt fumaarzuur
aanbevolen als een van de eerste keus middelen
in tabletvorm voor de behandeling van psoriasis.
Fumaarzuur is een eenvoudige en goedkope stof.
Het middel wordt door diverse apothekers en
groothandels in Nederland zelf bereid. Fumaarzuur wordt al sinds 1981 in
Nederland gebruikt bij psoriasis. Desondanks was
fumaarzuur jarenlang nog niet
officieel geregistreerd als geneesmiddel tegen
psoriasis. Dit kwam omdat er geen grote
farmaceutische industrie achter zat die de
kostbare registratieprocedure kon uitvoeren.
Inmiddels is fumaarzuur wel geregistreerd voor
psoriasis, door de firma Allmirall, onder de
naam Skilarence. Dit middel is 10 keer zo duur
als de fumaarzuur die door de apothekers wordt
gemaakt, maar het bijzondere van het Nederlandse
zorgkosten systeem is dat sommige verzekeraars
het dure middel wel vergoeden, omdat het
geregistreerd is, en de goedkope
apothekersbereidingen niet. Hierdoor kan het dat
een behandeling met fumaarzuur duizenden euro's
per jaar kost en zelfs duurder is dan
behandeling met een biological.
BESCHIKBARE
FUMAARZUUR TABLETTEN IN NEDERLAND
De volgende tabletten zijn beschikbaar:
- Skilarence (dimethylfumaraat) tablet 30 mg
- Skilarence (dimethylfumaraat) tablet 120 mg
- Dimethylfumaraat tablet 30
mg
- Dimethylfumaraat tablet 120 mg
-
Dimethylfumaraat tablet 240 mg
- Fumaraat
105 mg tablet (30 mg dimethylfumaraat + 75 mg
monoethylfumaraat)
- Fumaraat 215 mg tablet
(120 mg dimethylfumaraat + 95 mg
monoethylfumaraat)
- Dimethylfumaraat
Psorinovo tabletten 30 mg
- Dimethylfumaraat
Psorinovo tabletten 120 mg
- Dimethylfumaraat
Psorinovo tabletten 240 mg
Alle tabletten
zijn voorzien van een maagsap-resistente coating
die voorkomt dat de tablet voortijdig in de
maag oplost. De fumaarzuur 105
mg tabletten bevatten 30 mg DMF
(dimethylfumaraat) en 75 mg MEF (calcium
monoethylfumaraat). DMF is het belangrijkste
bestanddeel in deze tablet, daarom is de 105 mg
tablet vergelijkbaar met een 30 mg tablet. Psorinovo is een
maagsapresistente tablet met een vertraagde
afgifte.
Omdat de door de apotheek
gemaakte fumaarzuur niet
geregistreerd is zijn er soms problemen met de
vergoeding. De meeste zorgverzekeraars vergoeden
fumaarzuur standaard, mits voorgeschreven door
een dermatoloog en voor de indicatie psoriasis.
Sommige vragen om een verklaring van de
dermatoloog. De zorgverzekeraars zijn verplicht
om het te vergoeden. Een patiënt die het toch
niet vergoed krijgt kan een klacht indienen bij
de geschillencommissie en wint dan altijd. Dit
geldt zowel voor de magistrale bereidingen als
de iets duurdere Psorinovo tabletten. Skilarence
is geregistreerd en wordt gewoon vergoed.
HOE MOET IK FUMAARZUUR TABLETTEN
INNEMEN ?
De tabletten dienen in hun geheel te
worden ingenomen, zonder kauwen of doormidden
breken, bij voorkeur direct na de maaltijd. De
tabletten zijn namelijk beschermd met een
speciaal maagsap- beschermend laagje (enteric
coated) zodat ze ongeschonden de maag passeren
en pas in de darm uiteen vallen. Hierdoor worden
maagklachten in belangrijke mate voorkomen. Als
dit laagje niet meer intact is, kunnen er dus
maagklachten ontstaan.
DOSERING VAN FUMAARZUUR TABLETTEN
De dosis van dimethylfumaraat
wordt geleidelijk opgebouwd van 30 mg per dag
naar 3 keer daags 240 mg. Hiervoor wordt meestal
het opbouw schema gebruikt dat hier onder staat. Dit langzaam opbouwen voorkomt
bijwerkingen (vooral maag-/darmklachten). Als u
na 9 weken de dosering van 3 dd 240 mg heeft
bereikt dan gaat u daarmee door totdat verbetering van de
psoriasis optreedt. Als uw psoriasis goed onder
controle is, wordt de dosering
dimethylfumaraat geleidelijk verlaagd tot de
laagste effectieve onderhoudsdosering. Deze
ligt meestal tussen de 240 en 360 mg per dag,
maar er zijn ook patiënten die met een zeer lage
onderhoudsdosis (30 of 60 mg per dag) vrij
blijven van psoriasis.
|
Week |
ochtend |
middag |
avond |
|
Week 1 |
|
|
30 mg |
|
Week 2 |
30
mg |
|
30 mg |
|
Week 3 |
30 mg |
30 mg |
30 mg |
|
Week 4 |
|
|
120 mg |
|
Week 5 |
120 mg |
|
120 mg |
|
Week 6 |
120 mg |
120 mg |
120 mg |
|
Week 7 |
120 mg |
120 mg |
240 mg |
|
Week 8 |
240 mg |
120 mg |
240 mg |
|
Week 9 |
240 mg |
240 mg |
240 mg |
Als de tabletten goed
verdragen worden, kan soms ook sneller worden
gestegen met de dosering, bijvoorbeeld per halve
in plaats van per hele week een tablet
toevoegen. Doe dit echter nooit op eigen
initiatief. Uw behandelend dermatoloog zal
bepalen volgens welke schema de fumaraat
dosering wordt opgebouwd.
De maximale
dosis is dus bereikt in week 9 en bedraagt 6
tabletten fumaraat 120 mg per dag of 3 tabletten
fumaraat 240 mg per dag. Deze maximale
dosering blijft gehandhaafd totdat vrijwel alle
psoriasisplekken verdwenen zijn. Wanneer de
maximale dosering na 12 weken nog geen
verbetering geeft, dan werkt het middel niet en
wordt de fumaraattherapie gestopt. Dit kan
zonder afbouwschema. Wanneer wel een goed
resultaat wordt bereikt en vrijwel alle
psoriasis weg is, kan de dosis worden afgebouwd:
per week wordt 1 fumaraat 120 mg tablet minder
gegeven (zie afbouwschema: omgekeerd schema
zoals hierboven is vermeld).
WELKE PATIËNTEN KOMEN IN AANMERKING VOOR
FUMAARZUUR ?
Fumaarzuur wordt voorgeschreven aan
patiënten met een matig ernstige tot ernstige
psoriasis, al dan niet met gewrichtsklachten,
die onvoldoende reageren op lokale middelen
zoals corticosteroïd zalven, calcipotriol, teer
of
ditranol therapie, of lichttherapie. Naast
fumaarzuur zijn er ook nog andere tabletten
beschikbaar voor de behandeling van ernstige
psoriasis, zoals methotrexaat
tabletten, Neotigason (acitretine), Neoral (ciclosporine),
en Otezla (apremilast).
WELKE PATIËNTEN MOGEN GEEN
FUMAARZUUR GEBRUIKEN ?
Onderstaande
patiënten mogen géén fumuraten gebruiken:
•
patiënten die jonger zijn dan 17 jaar
•
patiënten met hart- en vaatziekten, hoge
bloeddruk, nier- en leverziekten, ernstige
maag-darm klachten en bloed- of
lymfeklierkanker, zwangere vrouwen en vrouwen
die borstvoeding geven (zie kopje zwangerschap).
WAT ZIJN DE BIJWERKINGEN VAN
FUMAARZUUR ?
Bijwerkingen op korte termijn
De meest
voorkomende bijwerkingen van fumaarzuur op korte
termijn zijn:
• opvliegers (50% van alle
patiënten)
• vermoeidheid (20%)
• diarree
(15%) en buikkrampen (15%)
Deze klachten
worden echter meestal goed verdragen en zijn
zelden een reden om met de therapie te moeten
stoppen. Verder kan fumaarzuur van invloed zijn
op met name de nieren, de lever, en het bloed.
Bij 65% van de patiënten treedt een vermindering
op van het aantal bloedcellen, en bij ongeveer
35% is er een vermindering van het aantal witte
bloedlichaampjes. Ook de leverenzymen stijgen
bij ongeveer 40% van de patiënten, maar deze
stijging normaliseert meestal na verloop van
tijd weer.
Andere bijwerkingen die in veel
mindere mate voor komen zijn:
• slokdarmpijn
• maagpijn en/of maagzweer
•
braken/misselijkheid/algemeen onwel bevinden
• nierfunctiestoornissen
• cholesterol
verhoging
• een koortsig gevoel
• jeuk,
duizeligheid
• gewichtstoename
• oedeem
(vochtophoping) in de benen
Bijwerkingen
op lange termijn
De bijwerkingen die
hierboven vermeld staan, zijn in wisselende mate
beschreven bij mensen die tot drie jaar
behandeld werden met fumaarzuur. Voor een nog
langere behandeling met fumaarzuur is onbekend
of er bijwerkingen zijn anders dan hierboven
beschreven, en of deze al dan niet ernstig zijn.
Op dit moment zijn er op basis van de ervaringen
met mensen die al jaren lang fumaarzuur
gebruiken, geen aanwijzingen dat men op lange
termijn een ernstig risico loopt wat betreft de
gezondheid. Geheel uit te sluiten is dit echter
niet.
ZWANGERSCHAP
De mogelijkheid
bestaat dat fumaarzuurtherapie de vrucht
beschadigd. Daarom wordt vrouwen aangeraden een
zwangerschap te voorkomen door adequate
anticonceptie. Bij gebruik van de ‘pil’
(anticonceptie) moeten aanvullende maatregelen
genomen worden wanneer in de aanvangfase van de
fumaarzuurtherapie braken of diarree als
bijwerking optreden.
FUMAARZUUR BIJ GEWRICHTSKLACHTEN
Gewrichtsklachten bij psoriasis kunnen ook goed
reageren op fumaarzuurtherapie.
HOE EFFECTIEF IS FUMAARZUUR ?
De effectiviteit van
fumaraten is niet altijd op gelijke wijze
onderzocht. Daarom is het moeilijk om studies
over de effectiviteit met elkaar te vergelijken,
en precieze getallen te geven over de
effectiviteit van fumaraten. Gemiddeld blijkt
echter dat bij 1 op de 4 mensen (24%) de
psoriasis na 16 weken behandeling met fumaraat
geheel verdwenen is. Bij 50-70% van de
psoriasispatiënten treedt flinke verbetering op,
mits het middel goed verdragen wordt.
ZIJN ER CONTROLES NODIG BIJ GEBRUIK VAN
FUMAARZUUR ?
Het is gebruikelijk
om bij gebruik van fumaarzuur het bloed te
controleren na 1, 2 en 3 maanden, daarna om de 3
maanden en na 1 jaar twee keer per jaar. Er
wordt gekeken naar bloedarmoede en tekort aan
witte bloedcellen, naar de leverfunctie, naar de
nierfunctie, en naar cholesterol.
|
