|
ZIEKTE VAN RENDU-OSLER-WEBER |
 |
INLEIDING
De ziekte van
Rendu-Osler-Weber (ROW) is een erfelijke ziekte
van de bloedvaten met een geschat voorkomen van
1 op 10.000 Nederlanders. Deze beschrijving
geeft enige beknopte informatie omtrent ROW,
omdat kennis over deze zeldzame ziekte vaak
gering is. De aandoening ROW staat ook bekend
onder de naam hereditaire hemorrhagische
teleangiëctasieën.
GENETICA
ROW is dominant erfelijk en niet
geslachtsgebonden, dat wil zeggen, dat zowel de
vader als de moeder het foute (gemuteerde) gen
kan doorgeven en dat de kans 50% is dat een kind
van een ouder die de ziekte heeft de ziekte
krijgt. De genetische basis ligt in mutaties op
chromosoom 9 óf 12. Een mutatie op chromosoom 9
leidt tot een vorm (ROW-1) met frequente
afwijkingen van longen en hersenen. Mutatie van
chromosoom 12 leidt tot een vorm (ROW-2),
waarbij voornamelijk huid en slijmvliezen zijn
aangetast.
ZIEKTEBEELD
ROW
wordt gekenmerkt door het ontstaan van directe
verbindingen tussen slagaders en aders, waarbij
de haarvaten ontbreken. Kleine verbindingen
(teleangiëctasieën) komen voor op de huid (gelaat
en vingers) en de slijmvliezen (lippen, mond,
neus). Bloedneuzen komen dan ook frequent voor
(90%) en kunnen meestal al op jonge leeftijd
beginnen. De huidafwijkingen ontstaan gewoonlijk
na de puberteit en nemen in ernst toe.
Teleangiëctasieën van het maagdarmkanaal bestaan
bij circa 30% van de ROW-patiënten en leiden
vooral op middelbare leeftijd tot bloedverlies
en bloedarmoede.
Grotere verbindingen tussen
slagaders en aders (arterioveneuze malformaties,
AVM) komen voor in de long (PAVM) in 35% bij
ROW-1 en in 10% bij ROW-2, in de hersenen (CAVM)
in 10-15% en in de lever (HAVM) in 3-5%.
De
meest bedreigende lokalisatie is de PAVM, die
vooral na de puberteit en in de zwangerschap in
grootte toeneemt. Enerzijds leidt de PAVM tot
“shunting”, waardoor tekort aan zuurstof en een
verminderde inspanningstolerantie (eerder moe)
bestaan. Anderzijds kunnen – al dan niet
geïnfecteerde – stolsels het filter van de
longhaarvaten passeren en bijvoorbeeld leiden
tot afsluiting van been- of hersenvaten
(embolieën) òf tot een ontsteking (abces),
waarbij met name het hersenabces gevaarlijk is.
Dergelijke embolieën komen bij onbehandelde PAVM
tot 50% voor. Tenslotte kan de PAVM tot bloeding
(in de luchtpijp of borstholte) leiden.
Meestal zijn er geen klachten tot een
complicatie optreedt.
CAVM heeft een
geschatte bloedingskans van 0.5% per jaar.
Tevoren bestaan er meestal geen klachten, soms
toevallen. Migraine komt veel voor bij ROW, maar
wijst in de regel niet op CAVM.
HAVM kan door
“shunting” leiden tot verhoogde druk in de
longslagader en hartzwakte. Er is dan een
vaatgeruis over de lever hoorbaar.
DIAGNOSE
Hoewel ROW een aangeboren
ziekte is, ontstaan de eerste symptomen (meestal
bloedneuzen) gewoonlijk op de kinderleeftijd
tussen het 10e en 15e jaar. Bloedneuzen zijn
echter geen vereiste voor de diagnose. Omgekeerd
vormen bloedneuzen en ROW bij één van de ouders
onvoldoende reden om de diagnose (bij een kind)
te kunnen stellen.
De klinisch diagnose wordt
namelijk gesteld op de combinatie van
verwantschap én bloedneuzen én de aanwezigheid
van typische teleangiëctasieën op de
gebruikelijke plaatsen òf de aanwezigheid van
een AVM. Kennis omtrent het aspect van de
teleangiëctasieën is noodzakelijk. Bij
volwassenen kan de diagnose soms niet met
zekerheid worden gesteld of verworpen. Bij
kinderen bestaat vaker onzekerheid. Gelukkig is
bij het overgrote deel van de ruim 100
Nederlandse families met ROW de mutatie van het
gen bekend. In deze families kan dus d.m.v.
DNA-onderzoek van het bloed de genetische
(erfelijke) diagnose worden gesteld dan wel
verworpen.
SCREENING
Aan
patiënten met de ziekte, maar ook aan hun
familieleden, wordt geadviseerd zich te laten
screenen op het bestaan van de ziekte en/of op
gevaarlijke locaties elders in het lichaam.
Hierbij bestaat de mogelijkheid ook
DNA-onderzoek te laten verrichten. Om
begrijpelijke redenen wordt er onderscheid
gemaakt in het screeningsprogramma bij
volwassenen en kinderen.
Kinderen
De screening dient reeds op de
kinderleeftijd te geschieden om complicaties van
een PAVM te voorkomen. Belangrijke PAVM’s kunnen
redelijkerwijs worden uitgesloten met een gewone
röntgenfoto van de longen en zuurstofmeting met
een kapje over de vinger (oxymetrie). Dit
onderzoek is niet vervelend of pijnlijk voor
kinderen. Op jeugdige leeftijd is het soms
mogelijk om de diagnose ROW al te stellen.
Meestal ontbreken namelijk de typische
teleangiëctasieën, terwijl de ziekte wel aanwezig
is. Daarom is hernieuwd onderzoek nodig om na
enkele jaren het onderzoek te herhalen, na de
puberteit, tenzij DNA-onderzoek (dit betekent
wel bloedafname) de ziekte heeft uitgesloten.
Omdat longafwijkingen in de zwangerschap
aanzienlijk kunnen toenemen is een herhaling van
het onderzoek belangrijk vòòr een eventuele
zwangerschap.
Volwassenen
Het onderzoek bij volwassenen is uitgebreider en
bestaat uit algemeen lichamelijk onderzoek,
eventueel aangevuld met microscopisch onderzoek
van de nagelriem en onderzoek door de KNO-arts.
Voorts wordt bloed afgenomen en een longfoto
gemaakt. Als de diagnose ROW aannemelijk is,
kunnen PAVM en CAVM met bepaalde
onderzoekstechnieken, (PAVM: zuurstofmeting in
het bloed, geluidsonderzoek van het hart +
contrast, borstfoto, longscan; CAVM: CT-scan,
MRI, intraveneuze angiografie) met redelijke
betrouwbaarheid worden uitgesloten.
BEHANDELING
Behandeling van bloedneuzen
d.m.v. dichtbranden of laserstralen heeft helaas
meestal slechts tijdelijk effect, zodat
herhaling vaak nodig is. In ernstige gevallen
valt operatie, embolisatie of behandeling met
hormonen te overwegen. Afsluiting van de
neusingangen, door bijvoorbeeld een
siliconenprothese of pleister, geeft ook minder
bloedingen. Bij ernstige acute bloedingen zal
tamponade voor enkele dagen, m.b.v. Merocel
tampons, nodig zijn.
Bloedende
teleangiëctasieën van het maagdarmkanaal komen in
aanmerking voor behandeling met laserstralen en
eventueel hormonen.
PAVM met een toevoerend
vat met een doorsnede groter dan 3 mm dient
altijd te worden behandeld met embolisatie.
Embolisatie is afsluiting van de toevoerende
slagader door middel van spiraaltjes. Dit
geschiedt via een catheter in de lies onder
plaatselijke verdoving. De resultaten van
embolisatie zijn zeer goed, maar kennis en
ervaring met de procedure zijn noodzakelijk.
Embolisatie dient alleen in gespecialiseerde
centra te geschieden. Eén van de belangrijkste
adviezen bij PAVM is dat patiënten met al of
niet geëmboliseerde PAVM uit voorzorg
antibiotica moeten gebruiken bij niet-steriele
ingrepen (zoals bijv. het trekken van een kies
bij de tandarts). In die situaties is het
denkbaar dat bacteriën in de bloedbaan kunnen
komen en via de bloedbaan verspreid worden en op
die manier abcessen elders in het lichaam kunnen
veroorzaken. Het gebruik van antibiotica is ook
aan te raden bij patiënten bij wie PAVM niet met
zekerheid zijn uitgesloten.
CAVM kunnen
meestal met een kans van 80% op succes worden
behandeld middels een speciale vorm van
bestraling. De plaats van embolisatie of
operatie staat ter discussie.
HAVM zijn
moeilijk te behandelen. De keuze bestaat uit
levertransplantatie of embolisatie.
POLIKLINISCHE CONTROLE
Patiënten met al
of niet behandelde PAVM worden geadviseerd
éénmaal per jaar voor controle te komen.
Patiënten zonder PAVM dienen zich regelmatig,
eens per 3 tot 5 jaar, te laten controleren,
tenzij er bijkomende problemen zijn, zoals
ernstige bloedneuzen, darmbloeding, CAVM of
HAVM.
SAMENVATTING
ROW is
een erfelijke vaatziekte, waardoor 50% van de
kinderen van een patiënt de ziekte zal hebben.
Patiënten met ROW kunnen klachten van vrijwel
elk orgaan hebben, maar ook klachtenvrij zijn en
toch bijvoorbeeld de gevaarlijke longlokalisatie
hebben.
Screening van familieleden - voor de
zwangerschap - is zinvol, omdat de gevaarlijke
lokalisaties in longen en hersenen goed zijn te
behandelen en mogelijke complicaties worden
voorkomen.
In het St. Antonius
ziekenhuis te Nieuwegein en het Martini
ziekenhuis te Groningen bestaan
multidisciplinaire werkgroepen ROW. Beide werken
samen t.a.v. screening, registratie,
protocollering en behandeling van ROW.
|
| Bron: Dr. C.J.J. Westermann en drs. G.D. Nossent, longartsen |
2023 |
| 31-05-2023
(JRM)
www.huidziekten.nl |
zakboek |
|
