Auteurs: M. Eilders en F. Holtkamp. Mono- en trichloorazijnzuur. Pharm
Sel 2003;20:25-28.SamenvattingMono- en trichloorazijnzuur zijn
verbindingen die op de huid een destructieve werking hebben.
Monochloorazijnzuur kan worden gebruikt op wratten, maar vergelijkend
onderzoek ontbreekt. Trichloorazijnzuur heeft meer indicaties, waaronder
(genitale) wratten, lentigines, keratosis actinica, chemische peeling,
nasale telangiëctasieën en nasale obstructie bij allergie.
Trichloorazijnzuur is op de huid minder of even effectief als therapie met
vloeibare stikstof voor de behandeling van genitale wratten en lentigines.
Als chemische peeling en bij de behandeling van keratosis actinica heeft
trichloorazijnzuur nog wel een plaats.
Inleiding
Monochloorazijnzuur en trichloorazijnzuur zijn organische zuren die in de
chemie veel toegepast worden. Ook worden beide verbindingen als pesticide in
de landbouw gebruikt. In de geneeskunde zijn het relatief oude middelen,
maar ze worden toch nog wel voorgeschreven. Dit artikel beschrijft beide
middelen en de plaats binnen de geneeskunde op dit moment.
Monochloorazijnzuur kan worden gebruikt - al dan niet in combinatie met
salicylzuur - voor de behandeling van wratten. Indicaties van
trichloorazijnzuur zijn: (genitale) wratten, nasale telangiëctasieën (blauwe
of rode vlek die ontstaat door verwijding van bloedvaten), lentigines
(kleine, iets verheven pigmentvlek in de huid), keratosis actinica
(premaligne huidafwijking ten gevolge van jarenlange zonbestraling), nasale
obstructie bij allergie, chemische peeling (afschilfering van de huid die
leidt tot een snellere regeneratie van nieuwe cellen dan via de natuurlijke
wijze) en verwijdering van tatoeages.[1]
Farmacologie
Monochloorazijnzuur is een stof die prikkelend werkt op de huid. Het
hydrolyseert eiwitten waardoor een ontstekingsproces op gang komt en cellen
vernietigd worden. Wratten worden veroorzaakt door het humane papillomavirus
(HPV-type 1 of 2). Monochloorazijnzuur zorgt ervoor dat virus bevattende
cellen worden vernietigd, waardoor het virus meer blootgesteld wordt aan het
immuunsysteem en er een grotere immuunrespons op gang komt.[1]
Trichloorazijnzuur doet eiwitten neerslaan en zorgt daarmee voor destructie
en verwijdering van cellen. Het neerslaan van eiwitten is zichtbaar door het
wit uitslaan van de huid na aanbrengen van trichloorazijnzuur. Twee tot drie
weken na behandeling met trichloorazijnzuur is regeneratie van de huid
zichtbaar. De behandeling van (genitale) wratten, keratosis actinica,
lentigines, tatoeages en de toepassing binnen de plastische chirurgie berust
op deze werking van trichloorazijnzuur.[2]
Trichloorazijnzuur wordt ook
gebruikt bij nasale telangiëctasieën. Nasale telangiëctasieën ontstaan door
het vrijzetten of activeren van vasodilaterende substanties door
bijvoorbeeld hormonen, een infectie, chemische of fysische factoren. Door
vaatverwijding wordt een oppervlakkig bloedvat in de huid zichtbaar. Dit
heeft vooral cosmetische gevolgen. De therapie berust op het verkleinen van
de diameter van het bloedvat. Trichloorazijnzuur wordt wel als een 80%
m/v-oplossing toegepast om het bloedvat te verschrompelen (sclerotherapie).
Door trichloorazijnzuur in het bloedvat aan te brengen, wordt
littekenweefsel gevormd en wordt het vat afgesloten. Dit werkt voor
bloedvaten met een diameter groter dan 0,4 mm.[3]
Een andere toepassing
van trichloorazijnzuur in de neus is nasale obstructie bij allergieën.
Trichloorazijnzuur heeft op het neusslijmvlies een lokaal constrictieve
werking. De hoeveelheid waterige afscheiding neemt hierbij ook af.[4]
KinetiekMonochloorazijnzuur kan op de huid worden aangebracht als
kristal of als oplossing. Trichloorazijnzuur wordt meestal als oplossing op
de huid aangebracht. De penetratiediepte van trichloorazijnzuur in de huid
hangt af van de concentratie van de oplossing die wordt gebruikt. Een
concentratie van 10-25% m/v geeft een oppervlakkige peeling, concentraties
van 25-50% m/v worden gebruikt voor een medium peeling (tot de papillaire en
bovenste reticulaire dermis). Vanaf een concentratie van 50% m/v wordt een
diepe peeling verkregen.[2 ;5]
Klinisch onderzoekIn de
literatuur is maar weinig te vinden over de toepassing van mono- en
trichloorazijnzuur in de geneeskunde. Van monochloorazijnzuur is slechts één
oude effectiviteitsstudie bekend en vergelijkend onderzoek ontbreekt. Van
trichloorazijnzuur zijn enkele vergelijkende studies gepubliceerd, waarin
trichloorazijnzuur op de huid wordt vergeleken met vloeibare stikstof
(cryotherapie) en 5-fluorouracil. Van de toepassing van trichloorazijnzuur
in de neus zijn geen vergelijkende studies beschikbaar.
MonochloorazijnzuurIn een studie uit 1988 werd de effectiviteit van het
lokaal aanbrengen van een combinatie van monochloorazijnzuur en salicylzuur
vergeleken met placebo voor de behandeling van wratten onder 57 patiënten.
29 patiënten werden behandeld met een combinatie van
monochloorazijnzuurkristallen en 60%-salicylzuurzalf en 28 patiënten werden
behandeld met placebo. De kristallen en de zalf werden eenmalig aangebracht
op de wrat en afgedekt met tape. De gehele dressing hield men gedurende een
week op de wrat. Na drie weken, zes weken en zes maanden werden de wratten
opnieuw bekeken. Als klinisch eindpunt werd het terugkeren van gezonde huid
op de plaats van de wrat gehanteerd.
Na zes weken was 66% van de actief
behandelde groep genezen, vergeleken met 18% van de placebogroep (p =
0,002). Na zes maanden waren deze percentages respectievelijk 83% en 54% (p
= 0,04). De combinatietherapie van monochloorazijnzuurkristallen en
60%-salicylzuurzalf was significant effectiever dan placebo. Helaas zijn er
geen studies beschreven waarin de effectiviteit van monochloorazijnzuur als
monotherapie wordt onderzocht of waarin monochloorazijnzuur wordt vergeleken
met andere therapieën.[1]
Trichloorazijnzuur
Genitale
wrattenIn een gerandomiseerde klinische studie onder 86 patiënten werd
de effectiviteit van trichloorazijnzuur vergeleken met cryotherapie voor de
behandeling van externe genitale wratten. Klinisch eindpunt was het volledig
verdwijnen van de wratten. De externe genitale wratten werden
wekelijksaangestipt met 95% m/v trichloorazijnzuur (33 patiënten) of
vloeibare stikstof (53 patiënten), met een maximum van zes behandelingen. 13
patiënten werden uitgesloten vanwege het niet verschijnen bij follow up
bezoeken.
In de groep die werd behandeld met vloeibare stikstof waren
bij 37 van de 43 patiënten (86%) de wratten volledig verdwenen na maximaal
zes behandelingen. In de groep van trichloorazijnzuur was dit het geval bij
21 van de 30 patiënten (70%). Er werd geconcludeerd dat behandeling met
vloeibare stikstof iets effectiever was dan behandeling met
trichloorazijnzuur, maar dit werd niet statistisch onderbouwd.[6]
Deze
resultaten komen overeen met die van een andere, enkelblinde, vergelijkende
studie onder 130 mannen naar de effectiviteit van cryotherapie en
trichloorazijnzuur voor de behandeling van externe genitale wratten. Als
klinisch eindpunt werd het volledig verdwijnen van de wratten gehanteerd. In
deze studie werden de wratten wekelijks behandeld met een maximum van tien
behandelingen. Van de 130 mannen werden 23 uitgesloten vanwege onregelmatig
verschijnen tijdens de studie. Eén patiënt die werd behandeld met
cryotherapie werd uitgesloten vanwege bijwerkingen (hevig lokaal ongemak,
zwelling, blaarvorming en ulceratie).
Van de 57 patiënten die werden
behandeld met trichloorazijnzuur waren 46 (81%) binnen de behandeltermijn
volledig vrij van genitale wratten vergeleken met 43 van de 49 met
cryotherapie behandelde patiënten (88%). Het gemiddelde aantal behandelingen
dat nodig was voor volledig verdwijnen van de wratten was vier in de
trichloorazijnzuurgroep en drie in de cryotherapiegroep, maar dit was geen
significant verschil. Bij 36% van de met trichloorazijnzuur behandelde
patiënten waren de wratten na twee maanden weer aanwezig vergeleken met 40%
van de patiënten die werden behandeld met cryotherapie.[7]
LentiginesIn een gerandomiseerd klinisch onderzoek werd de
effectiviteit van trichloorazijnzuur vergeleken met cryotherapie voor de
behandeling van lentigines op de handen, veroorzaakt door langdurige
blootstelling aan de zon. 25 vrouwen namen deel aan het onderzoek, 21
hiervan verschenen voor follow up. Elke hand werd willekeurig eenmalig
behandeld met 30% m/v trichloorazijnzuuroplossing (21 handen) of een spray
met vloeibare stikstof (21 handen). Er werden digitale foto's gemaakt van de
handen voorafgaand aan de behandeling en acht weken na de behandeling. Drie
observatoren beoordeelden blind de lentigines voor en na behandeling aan de
hand van de volgende categorieën: < 20% verbetering, 20 tot 50% verbetering,
51 tot 75% verbetering of > 75% verbetering. Aan de patiënten werd gevraagd
welke therapie het beste resultaat, de meeste pijn en de kortste hersteltijd
gaf. 47% van de met trichloorazijnzuur behandelde handen vertoonden meer dan
50% verbetering, vergeleken met 71% van de met vloeibare stikstof behandelde
handen (p < 0,05). 62% van de patiënten vond dat cryotherapie de beste
resultaten gaf, 76% van de patiënten gaf aan dat trichloorazijnzuur de
kortste hersteltijd gaf en 86% van de patiënten vond cryotherapie de
pijnlijkste behandeling.[5]
In een andere vergelijkende studie werd de
effectiviteit van een laserbehandeling (532 nm) vergeleken met
trichloorazijnzuur voor de behandeling van lentigines in het gezicht. 20
patiënten met in totaal 37 lentigines namen deel aan het onderzoek. De
lentigines werden figuurlijk in stukjes gedeeld en elk deel werd eenmalig
behandeld met 35% m/v trichloorazijnzuuroplossing of de laser.
65% van
de lentigines vertoonden betere resultaten in de delen die behandeld waren
met de laser dan in de delen die behandeld waren met trichloorazijnzuur, bij
5% van de lentigines was trichloorazijnzuur effectiever en bij 14% was er
geen verschil in resultaat tussen de behandelmethoden. Er werd geconcludeerd
dat eenmalige behandeling van lentigines met de laser de voorkeur heeft
boven eenmalige behandeling met trichloorazijnzuur.[8]
Keratosis
actinicaIn een studie onder vijftien mannen met ernstige keratosis
actinica in het gezicht ten gevolge van blootstelling aan de zon, werd de
effectiviteit van het eenmalig aanbrengen van Jessner-oplossing (resorcinol,
melkzuur en salicylzuur in alcohol) en 35% m/v trichloorazijnzuuroplossing
vergeleken met het tweemaal daags aanbrengen van 5-fluorouracilcrème
gedurende drie weken - de meest gebruikte methode voor de behandeling van
deze huidaandoening. De Jessner-oplossing zorgt ervoor dat
trichloorazijnzuur dieper in de huid door kan dringen. De combinatie van
Jessner-oplossing en 35% m/v trichloorazijnzuuroplossing geeft een medium
diepe peeling. De ene helft van het gezicht werd met Jessner-oplossing en
trichloorazijnzuur behandeld, de andere helft met 5-fluorouracil. Als
voorbehandeling werd door de patiënten twee weken voorafgaand aan de studie
elke avond 0,025% tretinoïnecrème aan beide zijden van het gezicht
aangebracht. Aan het begin van de behandeling en na één, zes en twaalf
maanden werd het aantal keratosen aan beide zijden van het gezicht geteld.
Na zes maanden werd de patiënten gevraagd welke therapie de persoonlijke
voorkeur had, welke de minste bijwerkingen en welke de beste effectiviteit
gaf.
Twaalf patiënten volbrachten de studie. Beide therapieën gaven een
bijna even grote reductie van het aantal keratosen (75%) gedurende twaalf
maanden. Er was geen significant verschil in effectiviteit tussen de twee
therapieën (p > 0,01). Twaalf van de dertien patiënten die de vragenlijst
ingevuld hadden, gaven de voorkeur aan de therapie met Jessner-oplossing en
trichloorazijnzuur vanwege het gemak van eenmalige applicatie en de snelle
hersteltijd.[9]
BijwerkingenMono- of trichloorazijnzuur mag
alleen op de aangedane huid worden aangebracht. Wanneer de omliggende,
gezonde huid in aanraking komt met het zuur, wordt deze huid ook vernietigd.
Ter bescherming wordt op de omliggende huid zilvernitraat, vaseline of talk
aangebracht.[1 ;7]
Het aanbrengen van mono- en trichloorazijnzuur op de
huid veroorzaakt pijn. Andere bijwerkingen van trichloorazijnzuur op de huid
zijn ulceraties en korstvorming. Vergeleken met cryotherapie geeft
trichloorazijnzuur meer bijwerkingen, maar dit is niet statistisch
aangetoond.[7]
In een vergelijkende studie waarin behandeling van
genitale wratten met trichloorazijnzuur werd vergeleken met cryotherapie
traden bij 30% van de met trichloorazijnzuur behandelde patiënten ulceraties
op, vegeleken met 0% in de cryotherapiegroep.[6]
In een vergelijkende
studie waarin lentigines werden behandeld met trichloorazijnzuur en
cryotherapie werd cryotherapie als pijnlijker ervaren.[5]
Wanneer de
combinatie van Jessner-oplossing en trichloorazijnzuur wordt vergeleken met
5-fuorouracil, veroorzaakt 5-fluorouracil meer en gedurende een langere tijd
bijwerkingen. De combinatie van Jessner-oplossing en trichloorazijnzuur
veroorzaakte roodheid en afschilfering van de huid die tien tot veertien
dagen aanhield. 5-fluorouracil veroorzaakt roodheid, schilfering, erosies en
korstvorming tijdens de drie weken van applicatie en gedurende twee tot drie
weken daarna.[9]
Wanneer een trichloorazijnzuuroplossing met een
concentratie > 40% wordt aangebracht, neemt de kans op littekenvorming en
hypopigmentatie toe. In de gerefereerde studies werden deze bijwerkingen
niet waargenomen.[9]
Het aanbrengen van trichloorazijnzuur in de neus
geeft een stekend gevoel. Ook kunnen roodheid, korstvorming,
weefselveranderingen van de huid en littekenvorming optreden.[3]
Bij de
behandeling van nasale obstructie kan pijn in de neus en gekleurde
afscheiding optreden.[4]
InteractiesEr zijn geen interacties
van mono- of trichloorazijnzuur bekend.
Contra-indicatiesEr
zijn geen contra-indicaties voor het gebruik van mono- of trichloorazijnzuur
bekend.
Zwangerschap en lactatieOver het gebruik van mono- en
trichloorazijnzuur tijdens zwangerschap of het geven van borstvoeding zijn
geen gegevens bekend. Toepassing tijdens zwangerschap of het geven van
borstvoeding dient daarom afgeraden te worden.
Preparaat, dosering
en prijsVan mono- en trichloorazijnzuur zijn geen handelspreparaten
verkrijgbaar. Monochloorazijnzuur komt niet als grondstof voor in de taxe.
Het is wel te bestellen bij Merck: 100 g kost 11,40 euro
(apotheekinkoopprijs exclusief BTW). Trichloorazijnzuur staat wel in de
taxe: 25 gram van Bufa kost 13,26 euro (apotheekinkoopprijs exclusief BTW,
Z-index februari 2004).
Van trichloorazijnzuur kan een oplossing worden
gemaakt door de grondstof op te lossen in water tot de gewenste
concentratie. Trichloorazijnzuur lost zeer goed op in water (1,2 g/ml).
Als chemische peeling wordt waterige trichloorazijnzuuroplossing wel gemengd
met glycerine en polysorbaat.[2]
Het behandelen met cryotherapie kost
circa 3,60 euro. Hiermee vergeleken is een behandeling met
trichloorazijnzuur goedkoper.
Voorlichting aan de patiëntDe
patiënt moet er van op de hoogte zijn dat trichloorazijnzuur op de huid een
pijnlijk gevoel kan geven. Contact met de gezonde huid dient vermeden te
worden.
ConclusieOver het gebruik van monochloorazijnzuur in de
geneeskunde is maar weinig literatuur beschikbaar. Monochloorazijnzuur wordt
wel gebruikt voor de behandeling van wratten. In een oude
effectiviteitstudie is aangetoond dat een combinatie van
monochloorazijnzuurkristallen en 60% salicylzuurzalf effectiever is dan
placebo voor de behandeling van wratten. Er is echter geen onderzoek gedaan
naar de effectiviteit van monochloorazijnzuur alleen of vergelijkend
onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van monochloorazijnzuur ten
opzichte van andere middelen.
Trichloorazijnzuur is meer beschreven in
de literatuur dan monochloorazijnzuur. Trichloorazijnzuur wordt in de
plastische chirurgie gebruikt als chemische peeling om de huid snel te
vernieuwen (hiervan is geen studie beschreven). Afhankelijk van de
concentratie wordt een diepe of minder diepe peeling verkregen.
Trichloorazijnzuur wordt ook gebruikt voor de behandeling van keratosis
actinica. Uit één studie is gebleken dat eenmalig aanbrengen van
Jessner-oplossing en 35% m/v trichloorazijnzuur bij keratosis actinica even
effectief is als het gebruik van van 5-fluorouracilcrème gedurende drie
weken.
In de neus wordt trichloorazijnzuur toegepast bij
telangiëctasieën en nasale obstructie. Hier zijn echter geen
effectiviteitsstudies of vergelijkende onderzoeken van beschreven.
Voor
de behandeling van (genitale) wratten is trichloorazijnzuur minder effectief
dan of even effectief als cryotherapie, maar de statistische onderbouwing in
de studies is gering.
Uit één studie blijkt dat trichloorazijnzuur
significant minder effectief is dan cryotherapie voor de behandeling van
lentigines. Trichloorazijnzuur geeft waarschijnlijk meer bijwerkingen (met
name ulceraties) dan cryotherapie, hoewel dit in de literatuur niet
statistisch wordt onderbouwd. Behandeling met trichloorazijnzuur is wel
goedkoper dan cryotherapie. Cryotherapie heeft op grond van effectiviteit en
kleiner aantal bijwerkingen een geringe voorkeur boven trichloorazijnzuur
voor de behandeling van genitale wratten en lentigines.
Referenties
1. |
Steele K, Shirodaria P, O'Hare M et al.
Monochloroacetic acid and 60% salicylic acid as a treatment for simple
plantar warts: effectiveness and mode of action. Br J Dermatol
1988;118(4):537-543. |
2. |
Ancira MM. Chemical peels: an overview. Plast
Surg Nurs 1999;19(4):179-182. |
3. |
Kim YJ, Shin BS, Chung BS et al. A
simple technique for treatment of nasal telangiectasia using trichloroacetic
acid and CO2 laser. Dermatol Surg 2002;28(8):729-731. |
4. |
Honda K,
Ooki K, Makishima K. Topical applications of trichloroacetic acid as therapy
for nasal allergy. Eur Arch Otorhinolaryngol 1994;251(suppl1):s65-67. |
5. |
Lugo-Janer A, Lugo-Somolinos A, Sanchez JL. Comparison of trichloroacetic
acid solution and cryosurgery in the treatment of solar lentigines. Int J
Dermatol 2003;42(10):829-831. |
6. |
Abdullah AN, Walzman M, Wade A.
Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen)
and trichloroacetic acid. Sex Transm Dis 1993;20(6):344-345. |
7. |
Godley MJ, Bradbeer CS, Gellan M et al. Cryotherapy compared with
trichloroacetic acid in treating genital warts. Genitourin Med
1987;63:390-392. |
8. |
Li Y, Yang K. Comparison of the frequency-doubled
Q-switched Nd:YAG laser and 35% trichloroacetic acid for the treatment of
face lentigines. Dermatol Surg 1999;25(3):202-204. |
9. |
Lawrence N, Cox
SE, Cockerell CJ et al. A comparison of the efficacy and safety of Jessner's
solution and 35% trichloroacetic acid vs 5% fluorouracil in the treatment of
widespread facial actinic keratoses. Arch Dermatol 1995;131(2):176-181. |
Auteur(s):
M. Eilders en F. Holtkamp, apothekers.