Auteurs: M. Eilders en F. Holtkamp. Mono- en trichloorazijnzuur. Pharm Sel 2003;20:25-28.

Samenvatting
Mono- en trichloorazijnzuur zijn verbindingen die op de huid een destructieve werking hebben. Monochloorazijnzuur kan worden gebruikt op wratten, maar vergelijkend onderzoek ontbreekt. Trichloorazijnzuur heeft meer indicaties, waaronder (genitale) wratten, lentigines, keratosis actinica, chemische peeling, nasale telangiëctasieën en nasale obstructie bij allergie. Trichloorazijnzuur is op de huid minder of even effectief als therapie met vloeibare stikstof voor de behandeling van genitale wratten en lentigines. Als chemische peeling en bij de behandeling van keratosis actinica heeft trichloorazijnzuur nog wel een plaats.

Inleiding
Monochloorazijnzuur en trichloorazijnzuur zijn organische zuren die in de chemie veel toegepast worden. Ook worden beide verbindingen als pesticide in de landbouw gebruikt. In de geneeskunde zijn het relatief oude middelen, maar ze worden toch nog wel voorgeschreven. Dit artikel beschrijft beide middelen en de plaats binnen de geneeskunde op dit moment. Monochloorazijnzuur kan worden gebruikt - al dan niet in combinatie met salicylzuur - voor de behandeling van wratten. Indicaties van trichloorazijnzuur zijn: (genitale) wratten, nasale telangiëctasieën (blauwe of rode vlek die ontstaat door verwijding van bloedvaten), lentigines (kleine, iets verheven pigmentvlek in de huid), keratosis actinica (premaligne huidafwijking ten gevolge van jarenlange zonbestraling), nasale obstructie bij allergie, chemische peeling (afschilfering van de huid die leidt tot een snellere regeneratie van nieuwe cellen dan via de natuurlijke wijze) en verwijdering van tatoeages.[1]

Farmacologie
Monochloorazijnzuur is een stof die prikkelend werkt op de huid. Het hydrolyseert eiwitten waardoor een ontstekingsproces op gang komt en cellen vernietigd worden. Wratten worden veroorzaakt door het humane papillomavirus (HPV-type 1 of 2). Monochloorazijnzuur zorgt ervoor dat virus bevattende cellen worden vernietigd, waardoor het virus meer blootgesteld wordt aan het immuunsysteem en er een grotere immuunrespons op gang komt.[1] Trichloorazijnzuur doet eiwitten neerslaan en zorgt daarmee voor destructie en verwijdering van cellen. Het neerslaan van eiwitten is zichtbaar door het wit uitslaan van de huid na aanbrengen van trichloorazijnzuur. Twee tot drie weken na behandeling met trichloorazijnzuur is regeneratie van de huid zichtbaar. De behandeling van (genitale) wratten, keratosis actinica, lentigines, tatoeages en de toepassing binnen de plastische chirurgie berust op deze werking van trichloorazijnzuur.[2]
Trichloorazijnzuur wordt ook gebruikt bij nasale telangiëctasieën. Nasale telangiëctasieën ontstaan door het vrijzetten of activeren van vasodilaterende substanties door bijvoorbeeld hormonen, een infectie, chemische of fysische factoren. Door vaatverwijding wordt een oppervlakkig bloedvat in de huid zichtbaar. Dit heeft vooral cosmetische gevolgen. De therapie berust op het verkleinen van de diameter van het bloedvat. Trichloorazijnzuur wordt wel als een 80% m/v-oplossing toegepast om het bloedvat te verschrompelen (sclerotherapie). Door trichloorazijnzuur in het bloedvat aan te brengen, wordt littekenweefsel gevormd en wordt het vat afgesloten. Dit werkt voor bloedvaten met een diameter groter dan 0,4 mm.[3]
Een andere toepassing van trichloorazijnzuur in de neus is nasale obstructie bij allergieën. Trichloorazijnzuur heeft op het neusslijmvlies een lokaal constrictieve werking. De hoeveelheid waterige afscheiding neemt hierbij ook af.[4]

Kinetiek
Monochloorazijnzuur kan op de huid worden aangebracht als kristal of als oplossing. Trichloorazijnzuur wordt meestal als oplossing op de huid aangebracht. De penetratiediepte van trichloorazijnzuur in de huid hangt af van de concentratie van de oplossing die wordt gebruikt. Een concentratie van 10-25% m/v geeft een oppervlakkige peeling, concentraties van 25-50% m/v worden gebruikt voor een medium peeling (tot de papillaire en bovenste reticulaire dermis). Vanaf een concentratie van 50% m/v wordt een diepe peeling verkregen.[2 ;5]

Klinisch onderzoek
In de literatuur is maar weinig te vinden over de toepassing van mono- en trichloorazijnzuur in de geneeskunde. Van monochloorazijnzuur is slechts één oude effectiviteitsstudie bekend en vergelijkend onderzoek ontbreekt. Van trichloorazijnzuur zijn enkele vergelijkende studies gepubliceerd, waarin trichloorazijnzuur op de huid wordt vergeleken met vloeibare stikstof (cryotherapie) en 5-fluorouracil. Van de toepassing van trichloorazijnzuur in de neus zijn geen vergelijkende studies beschikbaar.

Monochloorazijnzuur
In een studie uit 1988 werd de effectiviteit van het lokaal aanbrengen van een combinatie van monochloorazijnzuur en salicylzuur vergeleken met placebo voor de behandeling van wratten onder 57 patiënten. 29 patiënten werden behandeld met een combinatie van monochloorazijnzuurkristallen en 60%-salicylzuurzalf en 28 patiënten werden behandeld met placebo. De kristallen en de zalf werden eenmalig aangebracht op de wrat en afgedekt met tape. De gehele dressing hield men gedurende een week op de wrat. Na drie weken, zes weken en zes maanden werden de wratten opnieuw bekeken. Als klinisch eindpunt werd het terugkeren van gezonde huid op de plaats van de wrat gehanteerd.
Na zes weken was 66% van de actief behandelde groep genezen, vergeleken met 18% van de placebogroep (p = 0,002). Na zes maanden waren deze percentages respectievelijk 83% en 54% (p = 0,04). De combinatietherapie van monochloorazijnzuurkristallen en 60%-salicylzuurzalf was significant effectiever dan placebo. Helaas zijn er geen studies beschreven waarin de effectiviteit van monochloorazijnzuur als monotherapie wordt onderzocht of waarin monochloorazijnzuur wordt vergeleken met andere therapieën.[1]

Trichloorazijnzuur

Genitale wratten
In een gerandomiseerde klinische studie onder 86 patiënten werd de effectiviteit van trichloorazijnzuur vergeleken met cryotherapie voor de behandeling van externe genitale wratten. Klinisch eindpunt was het volledig verdwijnen van de wratten. De externe genitale wratten werden wekelijksaangestipt met 95% m/v trichloorazijnzuur (33 patiënten) of vloeibare stikstof (53 patiënten), met een maximum van zes behandelingen. 13 patiënten werden uitgesloten vanwege het niet verschijnen bij follow up bezoeken.
In de groep die werd behandeld met vloeibare stikstof waren bij 37 van de 43 patiënten (86%) de wratten volledig verdwenen na maximaal zes behandelingen. In de groep van trichloorazijnzuur was dit het geval bij 21 van de 30 patiënten (70%). Er werd geconcludeerd dat behandeling met vloeibare stikstof iets effectiever was dan behandeling met trichloorazijnzuur, maar dit werd niet statistisch onderbouwd.[6]
Deze resultaten komen overeen met die van een andere, enkelblinde, vergelijkende studie onder 130 mannen naar de effectiviteit van cryotherapie en trichloorazijnzuur voor de behandeling van externe genitale wratten. Als klinisch eindpunt werd het volledig verdwijnen van de wratten gehanteerd. In deze studie werden de wratten wekelijks behandeld met een maximum van tien behandelingen. Van de 130 mannen werden 23 uitgesloten vanwege onregelmatig verschijnen tijdens de studie. Eén patiënt die werd behandeld met cryotherapie werd uitgesloten vanwege bijwerkingen (hevig lokaal ongemak, zwelling, blaarvorming en ulceratie).
Van de 57 patiënten die werden behandeld met trichloorazijnzuur waren 46 (81%) binnen de behandeltermijn volledig vrij van genitale wratten vergeleken met 43 van de 49 met cryotherapie behandelde patiënten (88%). Het gemiddelde aantal behandelingen dat nodig was voor volledig verdwijnen van de wratten was vier in de trichloorazijnzuurgroep en drie in de cryotherapiegroep, maar dit was geen significant verschil. Bij 36% van de met trichloorazijnzuur behandelde patiënten waren de wratten na twee maanden weer aanwezig vergeleken met 40% van de patiënten die werden behandeld met cryotherapie.[7]

Lentigines
In een gerandomiseerd klinisch onderzoek werd de effectiviteit van trichloorazijnzuur vergeleken met cryotherapie voor de behandeling van lentigines op de handen, veroorzaakt door langdurige blootstelling aan de zon. 25 vrouwen namen deel aan het onderzoek, 21 hiervan verschenen voor follow up. Elke hand werd willekeurig eenmalig behandeld met 30% m/v trichloorazijnzuuroplossing (21 handen) of een spray met vloeibare stikstof (21 handen). Er werden digitale foto's gemaakt van de handen voorafgaand aan de behandeling en acht weken na de behandeling. Drie observatoren beoordeelden blind de lentigines voor en na behandeling aan de hand van de volgende categorieën: < 20% verbetering, 20 tot 50% verbetering, 51 tot 75% verbetering of > 75% verbetering. Aan de patiënten werd gevraagd welke therapie het beste resultaat, de meeste pijn en de kortste hersteltijd gaf. 47% van de met trichloorazijnzuur behandelde handen vertoonden meer dan 50% verbetering, vergeleken met 71% van de met vloeibare stikstof behandelde handen (p < 0,05). 62% van de patiënten vond dat cryotherapie de beste resultaten gaf, 76% van de patiënten gaf aan dat trichloorazijnzuur de kortste hersteltijd gaf en 86% van de patiënten vond cryotherapie de pijnlijkste behandeling.[5]
In een andere vergelijkende studie werd de effectiviteit van een laserbehandeling (532 nm) vergeleken met trichloorazijnzuur voor de behandeling van lentigines in het gezicht. 20 patiënten met in totaal 37 lentigines namen deel aan het onderzoek. De lentigines werden figuurlijk in stukjes gedeeld en elk deel werd eenmalig behandeld met 35% m/v trichloorazijnzuuroplossing of de laser.
65% van de lentigines vertoonden betere resultaten in de delen die behandeld waren met de laser dan in de delen die behandeld waren met trichloorazijnzuur, bij 5% van de lentigines was trichloorazijnzuur effectiever en bij 14% was er geen verschil in resultaat tussen de behandelmethoden. Er werd geconcludeerd dat eenmalige behandeling van lentigines met de laser de voorkeur heeft boven eenmalige behandeling met trichloorazijnzuur.[8]

Keratosis actinica
In een studie onder vijftien mannen met ernstige keratosis actinica in het gezicht ten gevolge van blootstelling aan de zon, werd de effectiviteit van het eenmalig aanbrengen van Jessner-oplossing (resorcinol, melkzuur en salicylzuur in alcohol) en 35% m/v trichloorazijnzuuroplossing vergeleken met het tweemaal daags aanbrengen van 5-fluorouracilcrème gedurende drie weken - de meest gebruikte methode voor de behandeling van deze huidaandoening. De Jessner-oplossing zorgt ervoor dat trichloorazijnzuur dieper in de huid door kan dringen. De combinatie van Jessner-oplossing en 35% m/v trichloorazijnzuuroplossing geeft een medium diepe peeling. De ene helft van het gezicht werd met Jessner-oplossing en trichloorazijnzuur behandeld, de andere helft met 5-fluorouracil. Als voorbehandeling werd door de patiënten twee weken voorafgaand aan de studie elke avond 0,025% tretinoïnecrème aan beide zijden van het gezicht aangebracht. Aan het begin van de behandeling en na één, zes en twaalf maanden werd het aantal keratosen aan beide zijden van het gezicht geteld. Na zes maanden werd de patiënten gevraagd welke therapie de persoonlijke voorkeur had, welke de minste bijwerkingen en welke de beste effectiviteit gaf.
Twaalf patiënten volbrachten de studie. Beide therapieën gaven een bijna even grote reductie van het aantal keratosen (75%) gedurende twaalf maanden. Er was geen significant verschil in effectiviteit tussen de twee therapieën (p > 0,01). Twaalf van de dertien patiënten die de vragenlijst ingevuld hadden, gaven de voorkeur aan de therapie met Jessner-oplossing en trichloorazijnzuur vanwege het gemak van eenmalige applicatie en de snelle hersteltijd.[9]

Bijwerkingen
Mono- of trichloorazijnzuur mag alleen op de aangedane huid worden aangebracht. Wanneer de omliggende, gezonde huid in aanraking komt met het zuur, wordt deze huid ook vernietigd. Ter bescherming wordt op de omliggende huid zilvernitraat, vaseline of talk aangebracht.[1 ;7]
Het aanbrengen van mono- en trichloorazijnzuur op de huid veroorzaakt pijn. Andere bijwerkingen van trichloorazijnzuur op de huid zijn ulceraties en korstvorming. Vergeleken met cryotherapie geeft trichloorazijnzuur meer bijwerkingen, maar dit is niet statistisch aangetoond.[7]
In een vergelijkende studie waarin behandeling van genitale wratten met trichloorazijnzuur werd vergeleken met cryotherapie traden bij 30% van de met trichloorazijnzuur behandelde patiënten ulceraties op, vegeleken met 0% in de cryotherapiegroep.[6]
In een vergelijkende studie waarin lentigines werden behandeld met trichloorazijnzuur en cryotherapie werd cryotherapie als pijnlijker ervaren.[5]
Wanneer de combinatie van Jessner-oplossing en trichloorazijnzuur wordt vergeleken met 5-fuorouracil, veroorzaakt 5-fluorouracil meer en gedurende een langere tijd bijwerkingen. De combinatie van Jessner-oplossing en trichloorazijnzuur veroorzaakte roodheid en afschilfering van de huid die tien tot veertien dagen aanhield. 5-fluorouracil veroorzaakt roodheid, schilfering, erosies en korstvorming tijdens de drie weken van applicatie en gedurende twee tot drie weken daarna.[9]
Wanneer een trichloorazijnzuuroplossing met een concentratie > 40% wordt aangebracht, neemt de kans op littekenvorming en hypopigmentatie toe. In de gerefereerde studies werden deze bijwerkingen niet waargenomen.[9]
Het aanbrengen van trichloorazijnzuur in de neus geeft een stekend gevoel. Ook kunnen roodheid, korstvorming, weefselveranderingen van de huid en littekenvorming optreden.[3]
Bij de behandeling van nasale obstructie kan pijn in de neus en gekleurde afscheiding optreden.[4]

Interacties
Er zijn geen interacties van mono- of trichloorazijnzuur bekend.

Contra-indicaties
Er zijn geen contra-indicaties voor het gebruik van mono- of trichloorazijnzuur bekend.

Zwangerschap en lactatie
Over het gebruik van mono- en trichloorazijnzuur tijdens zwangerschap of het geven van borstvoeding zijn geen gegevens bekend. Toepassing tijdens zwangerschap of het geven van borstvoeding dient daarom afgeraden te worden.

Preparaat, dosering en prijs
Van mono- en trichloorazijnzuur zijn geen handelspreparaten verkrijgbaar. Monochloorazijnzuur komt niet als grondstof voor in de taxe. Het is wel te bestellen bij Merck: 100 g kost 11,40 euro (apotheekinkoopprijs exclusief BTW). Trichloorazijnzuur staat wel in de taxe: 25 gram van Bufa kost 13,26 euro (apotheekinkoopprijs exclusief BTW, Z-index februari 2004).
Van trichloorazijnzuur kan een oplossing worden gemaakt door de grondstof op te lossen in water tot de gewenste concentratie. Trichloorazijnzuur lost zeer goed op in water (1,2 g/ml).
Als chemische peeling wordt waterige trichloorazijnzuuroplossing wel gemengd met glycerine en polysorbaat.[2]
Het behandelen met cryotherapie kost circa 3,60 euro. Hiermee vergeleken is een behandeling met trichloorazijnzuur goedkoper.

Voorlichting aan de patiënt
De patiënt moet er van op de hoogte zijn dat trichloorazijnzuur op de huid een pijnlijk gevoel kan geven. Contact met de gezonde huid dient vermeden te worden.

Conclusie
Over het gebruik van monochloorazijnzuur in de geneeskunde is maar weinig literatuur beschikbaar. Monochloorazijnzuur wordt wel gebruikt voor de behandeling van wratten. In een oude effectiviteitstudie is aangetoond dat een combinatie van monochloorazijnzuurkristallen en 60% salicylzuurzalf effectiever is dan placebo voor de behandeling van wratten. Er is echter geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van monochloorazijnzuur alleen of vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van monochloorazijnzuur ten opzichte van andere middelen.
Trichloorazijnzuur is meer beschreven in de literatuur dan monochloorazijnzuur. Trichloorazijnzuur wordt in de plastische chirurgie gebruikt als chemische peeling om de huid snel te vernieuwen (hiervan is geen studie beschreven). Afhankelijk van de concentratie wordt een diepe of minder diepe peeling verkregen. Trichloorazijnzuur wordt ook gebruikt voor de behandeling van keratosis actinica. Uit één studie is gebleken dat eenmalig aanbrengen van Jessner-oplossing en 35% m/v trichloorazijnzuur bij keratosis actinica even effectief is als het gebruik van van 5-fluorouracilcrème gedurende drie weken.
In de neus wordt trichloorazijnzuur toegepast bij telangiëctasieën en nasale obstructie. Hier zijn echter geen effectiviteitsstudies of vergelijkende onderzoeken van beschreven.
Voor de behandeling van (genitale) wratten is trichloorazijnzuur minder effectief dan of even effectief als cryotherapie, maar de statistische onderbouwing in de studies is gering.
Uit één studie blijkt dat trichloorazijnzuur significant minder effectief is dan cryotherapie voor de behandeling van lentigines. Trichloorazijnzuur geeft waarschijnlijk meer bijwerkingen (met name ulceraties) dan cryotherapie, hoewel dit in de literatuur niet statistisch wordt onderbouwd. Behandeling met trichloorazijnzuur is wel goedkoper dan cryotherapie. Cryotherapie heeft op grond van effectiviteit en kleiner aantal bijwerkingen een geringe voorkeur boven trichloorazijnzuur voor de behandeling van genitale wratten en lentigines.




Auteur(s):
M. Eilders en F. Holtkamp, apothekers.