Acne tarda (postadolescente acne) wordt onderverdeeld in persisterende acne en late-onset acne. Persisterende acne begint in de adolescentie en houdt aan tot ver in de volwassenheid, deze komt het meeste voor. Late-onset acne is een eerste verschijning van acne na het 25e levensjaar; ook wel acne tarda genoemd.^1,2 De prevalentie van acne tarda is 3% onder mannen en 11-12% onder vrouwen. Deze prevalentie neemt sterk af na het 45e levensjaar.¹

Etiologie:
Een verhoogde hoeveelheid androgenen, hetzij in het bloed of lokaal geproduceerd speelt een rol in het ontstaan van acne. Anticonceptiva zoals levonorgestrel hebben ook een androgeen effect.³ In de huid wordt testosteron omgezet in het meer androgene 5-alfa-dihydrotestosteron door het enzym 5-alfa-reductase. Dit versterkt het androgene signaal waardoor de talgproductie toeneemt. Zowel hogere hormoonproductie (bijvoorbeeld bij mannen) als een familiaire predispositie (verhoogde gevoeligheid van het doelorgaan) kunnen voor toename van acne zorgen. Er is geen duidelijke relatie tussen de hoeveelheid androgeen in het serum en de ernst van de acne. Lokaal geproduceerde androgenen en/of de gevoeligheid van het eindorgaan kunnen contribuerende factoren zijn.² Afhankelijk van de gevoeligheid van het eindorgaan kan een relatief lage hormoonspiegel al acne veroorzaken.⁴

Klinisch beeld:
Milde tot matige acne, vooral inflammatoir met weinig comedonen. Gezicht, peri-orale regio, kin en kaaklijn. Vrouwen met acne tarda hebben een hogere talg productie. 50% van de patiënten heeft een eerste graad familielid met postadolescente acne. Tabak lijkt een predisponerende factor te zijn. Reguliere antibiotica zijn vaak matig effectief.¹
Bij persisterende acne (acne sinds adolescentie) vooral papulonodulaire laesies op de lagere delen van het gelaat en de hals. Vrijwel continu aanwezig met verergering (pre)menstrueel.⁵ Bij late-onset acne (ontstaan na de puberteit) meestal acne van de kin en rond de mond, zelden comedonen, met premenstruele exacerbaties, postinflammatoire kleurveranderingen en littekenvorming. Een andere vorm is “sporadic acne”, soms voorafgegaan door algemeen ziek zijn of operatie. Dit type komt op onvoorspelbare momenten op en kan op elke voorkeurslokalisatie voorkomen. Het uit zich met papels en pustels meestal op één lokatie tegelijk.^1,2,6



DD: acne medicamentosa, acneiforme eruptie nno, acne als gevolg van infectie, hyperandrogenisme, anabole steroïden, of iatrogeen (corticosteroiden, neuropsychotherapeutische medicatie, medicatie tegen tuberculose, immunomodulerende moleculen, epidermal growth factor receptor remmers (EGFR-remmers).⁷ Acneiforme eruptie wordt ook herkend als een bijwerking van progesteron, vooral de methyltestosteron derivaten. Levonorgestrel valt hier ook onder.^4,6,8

Diagnostiek:
Bij acne met hirsutisme en/of menstruatiestoornissen, acne vόόr het 12e of na het 20e jaar ontstaan (acne tarda), of bij viriliserende kenmerken (clitoris-vergroting, stemverlaging, verandering richting mannelijk beharingspatroon) cave polycysteus ovariumsyndroom (PCO), adrenogenitaal syndroom, tumor ovarium of bijnier, m. Cushing, bijnierschorshyperplasie, hyperprolactinaemie. PCO komt vaak voor bij vrouwen met persisterende acne. Onderzoek: vrij testosteron en DHEA-S, eventueel (of overlaten aan gynaecoloog) de LH/FSH ratio (norm 2:1), Androsteendion, prolactine, nuchter cortisol. Bij PCO is meestal testosteron, androsteendion, LH, of de LH/FSH ratio (>3) verhoogd. Bij verdenking consult gynaecoloog voor aanvullende diagnostiek (lab, VT, echografie) en behandeling.
Bij mannen kan acne tarda worden veroorzaakt door een testistumor. Dit is zeer zeldzaam maar wel beschreven. Diagnostiek: βhCG, α-1-foetoproteïne, echo testes.



Acne tarda door Mirena spiraal:
De Mirena spiraal (IUD, IUS, levonorgestrel-releasing IUD, levonorgestrel intrauterine system/device, LNG-IUS/IUD) kan systemische effecten hebben en een verhoogde concentratie levonorgestrel in het bloed veroorzaken. Tot wel 60% van de vrouwen laten hun Mirena spiraal vroegtijdig verwijderen wegens bijwerkingen. Progestagene bijwerkingen worden in 24%-61% genoemd waarbij gedacht moet worden aan een vette huid, acne, maar ook depressie, stemmingswisselingen, gevoelige borsten, gewichtstoename, opgeblazen gevoel, hoofdpijn, excessieve haargroei, en verminderde seksuele interesse.^9,10 De incidentie van hoofdpijn en acne is significant hoger bij vrouwen met de Mirena spiraal ten opzichte van de koper spiraal.¹¹ Gemiddeld 35.2% van de vrouwen met een spiraal heeft last van acne.¹²
Er moet specifiek worden geïnformeerd naar een IUD of subcutaan implantaat bij acne.⁴ Indien er geen andere oorzaak aan te wijzen is voor nieuw ontstane acne bij vrouwen in de reproductieve leeftijd, dan moet de Mirena spiraal als oorzaak worden beschouwd.⁸ Dermatologen, gynaecologen, huisartsen en vrouwen moeten bewust zijn van deze mogelijke bijwerkingen bij het overwegen van een Mirena spiraal.¹³ Bij hinderlijke acne tarda moet sterk worden overwogen de Mirena spiraal te verwijderen. Er zijn een aantal case series die de relatie tussen het verwijderen van de spiraal en snelle afname van acne beschrijven.^4,8,13 Het verwijderen van de Mirena spiraal is vaak niet afdoende om de reactie van de huid in remissie te brengen.⁸ Gollnick et al. beschrijft de effectiviteit van oraal cyproteronacetaat in combinatie met ethinylestradiol.¹⁴ Cyproteron is een anti-androgeen met sterke progestagene activiteit en heeft een talgproductie reducerende werking. Ethinylestradiol is een oestrogeen dat de talgklieren verkleint met daardoor indirect een talgproductie verlagende dosering. Over het algemeen wordt het ook goed verdragen; slechts 4.9% vertoonde een exacerbatie van acne tarda in het gezicht.⁴



Therapie:
R/ tretinoïne crèmes of oplossing (gel): cremor tretinoini 0.02 of 0.05% FNA of Acid A Vit (tretinoïne 0.05%) crème (20 g) bij milde vormen.
Eventueel combineren met benzoylperoxide hydrogel 5-10% FNA in de ochtend, of met een combinatie preparaat zoals Duac acne gel (clindamycine 1% in benzoylperoxide 5% gel, 25 g).
R/ minocycline of andere antibiotische therapie (doxycycline): 80% van de vrouwen reageert traag/niet op systemische antibiotische therapie.⁵
Eventueel combineren met benzoylperoxide hydrogel 5-10% FNA in de ochtend en tretinoïne crème 's avonds.
R/ Hormonale therapie (cyproteronacetaat in combinatie met ethinylestradiol).⁸ Deze combinatie zit in de Diane pil. Cyproteron kan ook nog in hogere doseringen (10-50 mg) worden toegevoegd gedurende de eerste 10-15 dagen van de cyclus. Echter in 2020 is er een waarschuwing uitgegaan over een verhoogd risico op meningeomen bij gebruik van doseringen van 10 mg of hoger; dit efffect is afhankelijk van dosis en cumulatieve dosis.
R/ isotretinoine in lagere dosering (10-20 mg per dag) of intermitterend (0.5 mg/kg/dag voor 7 dagen per 4 weken voor 6 opeenvolgende maanden). Er is echter wel 39% terugval na staken therapie. Onderhoudsbehandeling met topicale retinoïden kan worden overwogen om recidief te voorkomen. Lage intermitterende doseringen van orale isotretinoine (tweemaal per week 20-30 mg isotretinoine) zijn nuttig bij patiënten die onvoldoende op topicale retinoïden reageren.

Algemene adviezen:
Huid schoon houden maar niet te vaak of te heet wassen. Droog deppen i.p.v. wrijven. Beperkt gebruik maken van zepen, uitdrogende lotions, vette bodymilk of make-up. Voeding is niet van invloed.

Adjuvante behandelingen:
R/ Intralaesionale corticosteroiden: 1-2 mg/ml triamcinolon acetonide, elke 3 weken, max 3-4 maal (bij nodulaire of cysteuze laesies met als doel vermindering van pijn en inflammatie en tevens verkleinen van het risico op littekenvorming).
R/ Topicale retinoïden ter vermindering van post inflammatoire hyperpigmentatie.
R/ Peeling bij macrocomedonen.



Overzicht combinatietherapieën bij acne tarda. Uit: Williams C, Layton AM. Persistent Acne in Women. Implications for the Patiënt and for Therapy. Am J Clin Dermatol 2006;7(5):281-290.





Auteur(s):
Britt N. van Pelt. Arts-assistent dermatologie, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven.