Actinomycosis cutaneum is geen mycose maar een bacteriële aandoening veroorzaakt door een grampositieve bacterie (Actinomyces Israelii) welke via een trauma in de huid terecht komt. De cutane vorm, met abcessen en een granulomateuze ontstekingreactie, ontstaat vaak na een trauma, vooral als er vervolgens contact is met speeksel (o.a. bij bijtwonden, gevechten). Het kan ook aan de voet zitten; Actinomyces is een van de veroorzakers van de Madura voet of mycetoma, die ook door schimmels kan worden veroorzaakt (en dan vaak een diepe mycose wordt genoemd).



DD: Diepe mycose, Madura voet door andere verwekkers, Mycobacterium tuberculosis infectie (cervicofaciale vorm), Nocardiosis.

Er zijn vele soorten Actinomyces waarvan er circa 15 kunnen worden aangetroffen op menselijke mucosa. Enkele soorten (vooral A. israelii en A. gerencseriae, maar ook A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, en A. meyeri) kunnen zich gedragen als pathogeen en actinomycosis veroorzaken. Actinomyces europaeus kan wondinfecties veroorzaken en is beschreven als oorzaak van necrotiserende fasciitis.

Actinomycose is een subacute of chronische infectie waarbij abcessen, fibrosering en fisteling ontstaat. Typisch zijn fistelopeningen waaruit gekleurde korrels (sulfur granula, klompjes van ineengestrengelde A. israelii) komen. De ontsteking komt het meest voor in het hoofdhals gebied, thorax, abdomen, kleine bekken (vaak als complicatie van een geïnfecteerd I.U.D.), maar kan in zeldzame gevallen ook in het centraal zenuwstelsel, de huid of botten voorkomen. Bij alle vormen ontstaan nodi c.q. abcessen welke naar buiten toe draineren. Een drainerende sinus is soms op een X-foto zichtbaar.

Cervicofaciale actinomycose:
De cervicofaciale actinomycosis komt het meest voor (50-60%). Risicofactoren zijn cariës, slechte orale hygiëne, tandwortel abcessen, tandheelkundige ingrepen, traumata, graten die blijven steken. Enkele weken later ontstaat een pijnlijke geïndureerde langzaam groter wordende zwelling, vaak rond de kaak. Er kunnen abcessen ontstaan en drainerende fistels naar de huid, met sulfur granula in de pus. Het geheel kan zeer groot worden en ingroeien in tong, sinussen, mandibula (osteomyelitis) en meningen.

Thoracale actinomycose:
Actinomycosis van de longen en pleura (20%), meestal door aspiratie, soms hematogeen. Verschijnselen: pneumonitis, pleuritis, empyeem, drainerende fistels in de thoraxwand. Algehele malaise met koorts, nachtzweten, gewichtsverlies en moeheid. Hoesten, bloed opgeven. Soms uitbreiding naar mediastinum, pericard, wervels en hematogeen naar de hersenen.

Gastrointestinale actinomycose:
Actinomycose van de darmen (15%) kan het hele traject betreffen, maar is vaak iliocecaal. Klachten zijn buikpijn, overgeven, diarree, koorts, appendicitis, palpabele massa, fistels, sulfur granula.

Pelvic actinomycosis:
Actinomycose in het kleine bekken komt steeds vaker voor, als complicatie van het plaatsen van spiraaltjes (I.U.D.), maar ook door pessaria, corpus alienum, uterus prolaps, septische abortus. Klachten zijn vaginale afscheiding van pus en bloed, buikpijn, koorts, menorragie, amenorroe, malaise, gewichtsverlies, uitbreiding infectie in het kleine bekken, naar ovaria, blaas, lever, darmen, verklevingen.

Actinomycosis CZS:
Actinomycose van brein en ruggenmerg is zeldzaam maar kan via hematogene verspreiding optreden met als symptomen hersenabces, hoofdpijn, verlammingen, insulten, ataxie, verhoogde intracraniële druk.

Actinomycosis huid en botten:
Dit is zeldzaam. Osteomyelitis kan ontstaan in de kaak en via hematogene verspreiding in de wervels, ribben of andere botten. Cutane actinomycose is nog zeldzamer en wordt waarschijnlijk veroorzaakt door contaminatie van wonden met speeksel.

Diagnostiek:
Biopt, kweekbiopt, kweken en Grampreparaten. Soms kunnen de granula worden gezien (tot 1 mm groot, geel, rood of bruin). Afbeeldend onderzoek (X-thorax, CT-scans, MRI). Bronchoscopie en bronchoalveolaire lavage (BAL). De bacterie is moeilijk te kweken in gewone media. De bacterioloog moet weten dat de verdenking bestaat, zodat kweken onder anaërobe condities kunnen worden ingezet, soms met toevoeging van metronidazol om overgroei van andere snelgroeiende anaëroben te remmen. In sommige laboratoria is immunofluorescentie detectie beschikbaar.

Therapie:
De meeste actinomycetes zijn gevoelig voor penicilline en erytromycine. In vitro bestaat ook gevoeligheid voor o.a. cefalosporinen, minocycline, tetracycline, doxycycline, chloramphenicol, en clindamycine. Toch is het moeilijk om de infectie te behandelen. Vaak is langdurige behandeling nodig, maar ook het zo veel mogelijk chirurgisch uitruimen van de ontstekingshaarden indien dat technisch mogelijk is.

Chirurgische incisie en drainage gevolgd door langdurige antibiotica.
R/ penicilline G (benzylpenicilline) 10-20 milj. IE i.v. (150.000-200.000 IE/kg/dag) gedurende 4-6 weken. Daarna fenoxymethylpenicilline 4 dd 1000 mg (4 dd 500-1500 mg) oraal totdat de laesies geheel verdwenen zijn of minstens 6 weken stabiel.
R/ amoxicilline 4 dd 1000-2000 mg waarvan de eerste 3-4 weken i.v.

Cervicofaciale actinomycose:
R/ amoxicilline / clavulaanzuur i.v. 3 dd 2000/200 mg gedurende 1 week, daarna 3 dd 1000/100 mg gedurende 1 week.

Thoracale actinomycose:
R/ amoxicilline / clavulaanzuur i.v. 3 dd 2000/200 mg gedurende 3-4 weken bij . Eventueel + 3 dd 2 g ampicilline.

Abdominale en pelvic actinomycosis:
R/ amoxicilline / clavulaanzuur i.v. 3 dd 2000/200 mg + tobramycine of gentamicine gedurende 3-4 weken.

Pericarditis:
R/ penicilline G (benzylpenicilline) 20 milj. IE i.v. gedurende 4 weken, gevolgd door oraal fenoxymethylpenicilline 4 dd 1000-1500 mg gedurende 6-12 maanden.

Bij penicilline allergie: erytromycine, doxycycline, minocycline, tetracycline, clindamycine, ciprofloxacine, chloramphenicol, imipenem.
R/ doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 2-3 maanden.
R/ Imipenem 3 dd 500 mg i.v. gedurende 2 weken gevolgd door 3 dd 500 mg i.m. gedurende 2 weken, of in totaal 4 weken i.v.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.