Alopecia areata is een vorm van niet-cicatriciële haaruitval waarbij kale plekken ontstaan op het behaarde hoofd, in de wenkbrauwen, wimpers of in de baardstreek, of elders op het lichaam, zonder dat er afwijkingen te zien zijn aan de huid. Het komt voor bij circa 2% van de bevolking. De oorzaak is niet precies bekend, gedacht wordt aan een auto-immuunziekte. Het komt voor geassocieerd met o.a. atopie / atopisch eczeem, schildklier ziekten, vitiligo, lupus erythematodes, ijzergebreksanemie, vitamine D deficiëntie, Down syndroom, metabool syndroom, Helicobacter pylori infectie, en psychiatrische aandoeningen.



Klinisch beeld:
Pleksgewijze haaruitval zonder follikelatrofie, mannen en vrouwen, alle leeftijden (vooral jong-volwassenen), loszittende en uitroeptekenhaartjes aan de rand (afgebroken, korte haren die naar proximaal dunner worden), soms vellusharen in centrum. Soms paresthesieën, jeuk, branderig gevoel of pijn voorafgaand aan het kaal worden van de laesie. Wanneer haren makkelijk kunnen worden losgetrokken uit de rand (positieve trektest, meer dan 10% haren die loskomen bij trekken aan een plukje van circa 50 haren) wijst dat op ziekteactiviteit. Alopecia areata kan alle beharing aantasten, ook wenkbrauwen en wimpers. Het wordt onderverdeeld in alopecia areata (gedeeltelijk verlies van hoofdhaar), alopecia totalis (100% verlies van hoofdhaar), en alopecia universalis (100% verlies beharing gehele lichaam). De grijze haren blijven vaak gespaard dan wel het herstel begint met grijze / licht gepigmenteerde haren. Er is ook een variant waarbij de haren achter op het hoofd uitvallen (ophiasis type). Meestal (bij 34-50%) komt de haargroei spontaan terug binnen een jaar; tegelijkertijd kunnen weer ander plekken uitvallen. Circa 10% heeft chronisch episoden van haaruitval. Bij circa 14-25% ontstaat progressie naar alopecia universalis, dat meestal irreversibel is.

Alopecia areata patiënten kunnen ook nagelafwijkingen hebben aan een of meerdere nagels (nageldystrofie nno, putjes, trachyonychia (longitudinale strepen alsof nagels met grof schuurpapier bewerkt zijn), Beau's lijnen (groeven parallel aan de lunula), onychorrhexis (oppervlakkige splijting van de nagel tot het vrije uiteinde), verdikking of verdunning van de nagel, onychomadesis (onycholysis met verlies van de nagel), proximale onycholysis (proximale oppervlakkige splijting), koilonychia (concave dorsale nagelplaat), leukonychia punctata of transversale leukonychia, rode lunula).

Prognose:
Solitaire kleine laesies hebben een gunstig spontaan beloop, i.t.t. de uitgebreide variant (alopecia totalis). De prognose is slechter bij een SALT (Severity of Alopecia Tool) score ≥ 25%, begin op kinderleeftijd, duur ≥ 1 jaar, voorkomen in de familie, ophiasis type AA, nagelafwijkingen passend bij AA, en atopisch eczeem in de voorgeschiedenis.

Trichoscopie:
Bij actieve alopecia areata uitroeptekenharen, zwarte dots, afgebroken haren. In inactieve fase regulair gedistribueerde gele dots, verdwijnen van follikelopeningen, vellusharen. In de hergroei fase vellusharen en terminale haren, en haar- hergroei met rechtopstaande of gekrulde haren (pigtail hairs).



DD:
Moth-eaten alopecia bij lues, telogeen effluvium (meestal diffuus), sikkelcelanemie, trichotillomanie, tinea capitis (meestal wel huidafwijkingen), seborrhoïsche alopecia, frontale fibroserende alopecia.

Diagnostiek:
Geen, de diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld. Met de dermatoscoop kunnen de uitroeptekenharen goed worden gezien. Een biopt is alleen nodig als er aan andere haarafwijkingen wordt gedacht. Bij PA van haarziekten is een groot biopt nodig (5 of 6 mm), of twee 4 mm biopten (afhankelijk van afspraken met PA-afdeling). Bij verdenking op tinea capitis KOH-preparaat en insturen haren of schilfers voor mycologisch onderzoek. Op indicatie lues serologie. Bepaal alleen bij klinische verdenking op schildklierziekten en/of positieve familieanamnese TSH (en bij afwijkingen FT4, anti-TPO (bij hypothyreoïdie) en anti-TSH-R antistoffen (bij hyperthyreoïdie). ANA alleen bepalen bij klachten die kunnen passen bij SLE.

Classificatie:
Voor studies, maar ook om te beoordelen of de alopecia ernstig genoeg is om in aanmerking te komen voor vergoeding van JAK-inhibitors, wordt gebruikt gemaakt van de SALT (Severity of Alopecia Tool) score. Hierbij wordt geschat hoeveel van het hoofdhaar is uitgevallen, uitgedrukt in een percentage, op basis van onderstaande figuur. Een SALT score ≥ 50 wordt beschouwd als ernstig.



Bron: Olsen EA, et al. Alopecia areata investigational assessment guidelines--Part II. National Alopecia Areata Foundation. J Am Acad Dermatol 2004;51(3):440-447.

De SALT-score wordt ingedeeld in de volgende categorieën:

S0	geen haarverlies
S1	< 25% haarverlies
S2	25-49% haarverlies
S3	50-74% haarverlies
S4	74%-99% haarverlies
	1. 75%-95%
	2. 96%-99%
S5	100% haarverlies

PA:
Peribulbair lymfocytair infiltraat zonder littekenvorming. Infiltraat opgebouwd uit lymfocyten en soms macrofagen en eosinofielen. Gedilateerde folliculaire infundibula, toename van het percentage catagene en telogene haren bij een normale hoeveelheid haarfollikel-talgklier units. Miniaturisering van de haar, fibreuze bandjes, pigmentincontinentie.

Therapie:
Beperkte varianten met enkele kale plekken, en net beginnend lijken te reageren op lokale corticosteroïden klasse III, eventueel gecombineerd met calcipotriol. Of dit echt effectief is altijd moeilijk vast te stellen, omdat ook spontaan herstel van de haargroei optreedt. Ook minoxidil lotion is een optie. Deze lokale middelen kunnen ook worden gecombineerd met systemische therapie. Chemicaliën die een contactallergie veroorzaken zoals diphencyprone (DPCP) en dinitrochlorobenzeen (DNCB) zijn ook werkzaam. Er zijn casereports waarbij bij alopecia totalis één helft van de hoofdhuid werd behandeld met diphencyprone, waarna duidelijk daar haargroei ontstond. Er zijn ook nadelen aan deze behandeling: er kan een ernstig contacteczeem ontstaan, ook bij het verpleegkundig personeel dat het aanbrengt, en het effect is vaak maar tijdelijk. Na het staken van de behandeling vallen de haren weer uit. In veel ziekenhuizen wordt niet meer gewerkt met diphencyprone omdat de strenge ARBO wetgeving in Nederland dit verbiedt. Intralaesionale corticosteroïden zijn effectief, vooral voor kleine plekjes, bijvoorbeeld in de baardstreek. Het blijkt dat een lage concentratie Kenacort (2.5 mg/ml) al voldoende is. Uitgebreide of snel progressieve varianten kunnen worden behandeld met systemische immunosuppressiva zoals prednison, Kenacort A40 depot injectie, ciclosporine, of methotrexaat (werkt niet direct).

De laatste jaren zijn er meerdere studies verricht naar TNF remmers en JAK inhibitors (tofacitinib, baricitinib, ritlecitinib, deuruxolitinib, ruxolitinib, upadacitinib). Baricitinib en ritlicitinib zijn inmiddels geregistreerd voor alopecia areata in de VS en in Europa, en sinds 2024 ook in Nederland. Dit zijn dure geneesmiddelen, en ze werken alleen tijdelijk. Zodra wordt gestopt valt het haar weer uit. In Nederland worden baricitinib en ritlicitinib sinds 1 oktober respectievelijk 1 december 2024 onder voorwaarden vergoed, zie onder baricitinib en ritlecitinib bij alopecia areata.

Het is ook nog steeds een optie om de alopecia te accepteren en er geen medicatie met potentieel schadelijke bijwerkingen voor te gebruiken. Het kan worden gecamoufleerd met een pruik. Procedure: schrijf een motivatie/indicatie verklaring voor de zorgverzekeraar. Hiermee gaat de patiënt naar een erkende leverancier van haarwerken en vraagt een schriftelijke offerte. Beide opsturen naar de verzekeringsmaatschappij, pas na goedkeuring pruik kopen. Verloren wenkbrauwen kunnen nagetekend worden met dermatografie (tatoeage). Er bestaan ook plakwenkbrauwen (zie onder wenkbrauw uitval).

De impact van het ontstaan van kale plekken is groot, begeleiding door een psycholoog kan nodig zijn. Patiënten hebben ook veel steun aan de patiëntenvereniging (www.alopecia-vereniging.nl). Hierop zijn ook veel tips te vinden, ook over haarwerken en de vergoeding daarvan.


R/ corticosteroïden klasse III, éénmaal daags, voor een beperkte periode (2-3 maanden), met name in de beginfase (Topicorte lotion, Locoid scalplotion, betamethason 0.1% oplossing voor cutaan gebruik, mometason lotion, Diprosone lotion). Dagelijks of in schema van 4-5 dagen aanbrengen, 3-2 dagen pauze.
R/ calcipotriol 50 ug/g / betamethasondipropionaat gel (Dovobet gel, calcipotriol / betamethason gel), of schuim (Enstilar schuim).
R/ minoxidil 5% lotion 1-2 dd of minoxidil 5% lotion 1 dd + Topicorte lotion 1 dd. Er zijn oudere RCT's die suggereren dat minoxidil werkzaam is, maar de kwaliteit daarvan is laag (kleine aantallen patiënten).
R/ Kenacort-A10 verdund 1:3 met 0.9% natriumchloride (eindconcentratie 2.5 mg/ml), of 1:2 verdund (eindconcentratie 3.3 mg/ml), intralaesionaal (met name geschikt voor kleine plekjes). Elke 4-6 weken herhalen, na 2-3 keer evalueren. Triamcinolonacetonide in een concentratie van 2.5 mg/ml blijkt net zo effectief als in een concentratie van 10 mg/ml en geeft een kleinere kans op bijwerkingen (huidatrofie, iatrogene Cushing). Met een lagere concentratie kan ook een groter volume worden gebruikt. Globaal advies: scalp < 8 ml, wenkbrauwen < 0.5 ml per wenkbrauw. Eventueel kan de sterkte worden verhoogd tot 10 mg/ml; in het gelaat niet hoger gaan dan 5 mg/ml.
R/ diphencyprone 2% oplossing (veroorzaakt forse contactdermatitis en heeft slechts tijdelijk effect). Eerst sensibiliseren met 2% oplossing op het behaarde hoofd. Na 2 weken 0.01% oplossing aanbrengen. Dit veroorzaakt een contacteczeem. Indien geen eczeem ontstaat de concentratie verhogen (0.02%, 0.05%, 0.1%). De oplossing moet 1 x per week worden aangebracht, na 10-20 weken is er meestal haargroei te zien. Als na 30 weken niets gebeurt, niet doorgaan. Als haargroei terugkomt, de oplossing eens in de 4 weken aanbrengen als onderhoudsbehandeling. Er kunnen forse eczeemreacties optreden, ook op afstand. Niet geschikt voor de donkere huid (hyper- en hypopigmentatie). Niet gelijktijdig corticosteroïden gebruiken.
R/ ciclosporine 3-5 mg/kg verdeeld over 2 doses, gedurende 6-12 maanden.
R/ methotrexaat 15-20 mg per week (10 mg foliumzuur de dag er na). In een kleine studie bij 33 patiënten (Chartaux) reageerde de helft op 15-25 mg MTX maar continu doorbehandelen is nodig voor blijvend resultaat.
R/ prednisolon 1 dd 0.5-1 mg/kg op 3 opeenvolgende dagen, elke 4 weken, gedurende 3 maanden.
R/ triamcinolonacetonide intramusculair (Kenacort A40) 0.5-1 mg/kg elke 4-6 weken, als inductietherapie of onderhoudstherapie, maximaal 1 jaar.
R/ dexamethason 0.5 mg per dag gedurende 6 maanden.
R/ methotrexaat 15-20 mg (10 mg foliumzuur de dag er na) in combinatie met prednison 20 mg per dag gedurende 3 maanden, daarna 15 mg per dag gedurende 3 maanden.
R/ baricitinib 1 dd 4 mg (duur geneesmiddel, wordt onder voorwaarden vergoed). ZIe onder baricitinib bij alopecia areata.
R/ ritlecitinib 1 dd 50 mg (duur geneesmiddel, wordt onder voorwaarden vergoed). ZIe onder ritlecitinib bij alopecia areata.

Overige genoemde opties (case-reports, weinig evidence, off-label):
R/ Protopic (tacrolimus) 0.1% zalf.
R/ dithranol (0.1%, 0.25%, 0.5%, 1%) short contact therapie (15 minuten, dan afwassen) met als doel lokaal erytheem op te wekken.
R/ bimatoprost oogdruppels 0.3 mg/ml, 3 ml, 1 dd dun aanbrengen.
R/ Inegy (ezetimibe 10 mg / simvastatine 40 mg) 1 dd 1 tab 10/40 gedurende 24 weken (ongecontroleerde studie).
R/ PUVA therapie of topicale PUVA therapie.
R/ dapson 1 dd 100 mg gedurende 6 maanden.
R/ sulfasalazine 3 dd 500-1000 mg.
R/ prednison 40 mg om de dag gedurende 2 maanden, dan afbouwen.
R/ dexamethason pulse therapie eens per 3 maanden (bedoeld wordt een zeer hoge dosis, bijvoorbeeld 200 mg i.v., of 300 mg oraal, op 3 opeenvolgende dagen). Ook prednison pulse 1000 mg op 3 opeenvolgende dagen is in kleine studies toegepast met succes.
R/ fumaarzuur (case series, weinig evidence).
R/ adalimumab om de week 40 mg (case-report, duur geneesmiddel, wordt niet vergoed).
R/ tofacitinib 2 dd 5 mg, zonodig verhogen tot 25 mg (duur geneesmiddel, off-label, wordt niet vergoed).
R/ deuruxolitinib 2 dd 8 mg (duur geneesmiddel, off-label, wordt niet vergoed).

In 2024 is er een richtlijn alopecia areata van de NVDV verschenen, waarin bovengenoemde off-label opties met redenen niet zijn opgenomen.
Naar verwachting worden er in de komende jaren nog meer JAK-remmers en andere medicaties geregistreerd voor alopecia areata.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.
Bashar Razoki. Anios Dermatologie, Catharina Ziekenhuis Eindhoven.