Amyloidosis cutis is de verzamelnaam voor een zeldzame groep huidafwijkingen gekenmerkt door stapeling van amyloïd materiaal, histologisch te herkennen met een PAS kleuring, Kongorood (dubbelbrekend), of thioflavine T kleuring. Amyloïd is een verzamelnaam voor fibrillair opgebouwd afzettingsmateriaal. Amyloidosis wordt onderverdeeld in cutane (gelokaliseerde) amyloidosis en systemische amyloidosis. Bij gelocaliseerde cutane amyloidosis is het amyloïd materiaal een keratine-precursor of afbraakprodukt (AK-amyloïd), bij systemische amyloïdose kan het b.v. een light chain kappa of lambda immunoglobuline zijn (AL-amyloïd), of het ontstekingseiwit serum amyloïd A (AA-amyloïd).

Voorheen werden de verschillende varianten ingedeeld op basis van het klinisch beeld, tegenwoordig meer op typering van het type amyloïd. De cutane vormen zijn redelijk overzichtelijk in te delen en worden allemaal veroorzaakt door depositie van AK-amyloid, uitgezonderd de zeer zeldzame variant amyloidosis cutis nodularis atrophicans, die wordt veroorzaakt door lokale ophopingen van AL-amyloid geproduceerd door plasmacellen. De systemische vormen zijn ingewikkelder, inmiddels zijn er meer dan 20 verschillende amyloid-deposities met bijbehorende interne aandoeningen bekend, zoals amyloidose geassocieerd met paraproteïnen, plasmacytoma, multipel myeloma, etc, hereditaire amyloidose, amyloidose bij familial Mediterranean fever (FMF), amyloidose + urticaria + doofheid + nefropathie, famial polyneuropathic amyloidosis, familial amyloidosis of cardiac muscle, idiopathische systemische amyloidose, etc. Sommige van deze syndromen zoals FMF worden inmiddels ingedeeld onder de auto-inflammatoire syndromen. Zie verder onder systemische amyloidosis.

Amyloidosis cutis maculosa (macular or interscapular cutaneous amyloidosis) wordt klinisch gekenmerkt door een onscherp begrensde gehyperpigmenteerde jeukende huid, soms met krabeffecten, lichenificatie, lichen simplex chronicus-achtig beeld. Komt vaker voor bij mensen uit Azië, Zuid-Amerika, Midden-Oosten. De oorzaak is onbekend; mogelijk zijn maculaire amyloidosis en lichen amyloidosis uitingen van dezelfde aandoening en speelt jeuk een rol. Maar de jeuk kan bij maculaire amyloidosis mild zijn of afwezig, en de huid vertoont meestal geen lichenificatie of andere krabeffecten. Er bestaan familiaire vormen van primaire cutane amyloidosis waarbij een mutatie in een receptor voor IL31 en oncostatin M is gevonden. Kan overal op lichaam voorkomen, vaak op rug en schouders. Ook op de armen en de benen. Soms plaatselijk toch ook wat papuleus. Typisch is de aanwezigheid van lineaire gehyperpigmenteerde lijnen in een golfjespatroon (rippled hyperpigmentation), vooral te zien bij een (licht) gepigmenteerde huid. Amyloidosis cutis is moeilijk te behandelen. Het bestrijden van droge huid en jeuk kan helpen. De hyperpigmentatie is moeilijk te behandelen. In case reports wordt effect van pulsed dye laser en Q-switched Nd:YAG laser beschreven, maar de afwijkingen zijn meestal te uitgebreid om dat te gaan proberen. In systematische reviews naar de behandeling van cutane amyloidosis is de conclusie dat de evidence ontbreekt om aanbevelingen te doen.



DD: amyloidosis cutis papulosa, lichen simplex chronicus, REM syndroom, mucinosen nno, prurigo pigmentosa, acanthosis nigricans, notalgia paresthetica, reticulaire hyperpigmentatie, postinflammatoire hyperpigmentatie.

Therapie:
R/ lanette vaseline aa, andere emollientia zoals genoemd onder producten voor de droge huid.
R/ Lokale antipruriginosa, vooral menthol preparaten.
R/ Salicylzuur 6% gel FNA.
R/ corticosteroïden lokaal.
R/ Neotigason (acitretine) 1 dd 10-40 mg.

Lichen amyloidosus (amyloidosis cutis papulosa) is een hevig jeukende chronische lichenoïde dermatose, vooral pretibiaal. Op de scheenbenen kunnen multipele roze tot bruinrode harde hyperkeratotische (soms verruceuze) papels ontstaan. Er is geen relatie met systemische aandoeningen. Het komt voor rond middelbare leeftijd, iets vaker bij mannen, en vooral bij Aziaten. Het amyloidmateriaal is afkomstig van keratine, en men neemt aan dat het ontstaat tengevolge van de chronische jeuk en het krabben (secundaire depositie). Naast de hevig jeukende lichenoide variant op de benen bestaat er ook een variant van amyloidosis cutis papulosa met lichenoide gehyperpigmenteerde papeltjes tussen de schouderbladen. Deze variant, die klinisch moeilijk te onderscheiden kan zijn van amyloidosis cutis maculosa, kan geassocieerd voorkomen met het MEN 2A syndroom (multiple endocrine neoplasia type 2A, Sipple syndroom). Lichen amyloidosis en maculaire amyloidosis kunnen samen voorkomen (biphasic amyloidosis).



DD: notalgia paresthetica, lichen planus (verrucosus, hypertrophicus), lichen simplex chronicus, lichen myxoedematosus, lipoid proteinosis, pretibiaal myxoedeem.

PA:
Amyloid depositie hoog in de papillaire dermis in combinatie met uitgesproken epidermale veranderingen (hyperkeratose, acanthose, krabeffecten).

Therapie:
Lokale antipruriginosa, vooral menthol preparaten zoals:
R/ levomenthol 1% in carbomeerwatergel FNA, levomenthol 1% in carbomeerwatergel alcoholisch FNA.
R/ levomenthol 2% in carbomeerwatergel alcoholisch (Fagron)
R/ levomenthol 1% in lanettecrème I FNA.
R/ mentholcrème 0.5%, mentholcrème 2% (diversen)
R/ mentholstrooipoeder 2% (o.a. Fagron)
R/ levomenthol 1% in zinkoxideschudsel, alcoholisch FNA
R/ levomenthol-lidocaïnegel FNA.
R/ Capsaïcine crème 0.025% of 0.075% FNA.
Systemische antipruriginosa, zoals:
R/ Antihistaminica, vooral sederende antihistaminica zoals hydroxyzine of polaramine.
R/ Neurontin (gabapentine) tab à 300 mg, start met 1 dd 300 mg, geleidelijk opbouwen tot 3 dd 2 tab per dag (1800 mg), maximaal 3 dd 3 tab (2700 mg) per dag. Bij uremische pruritus, prurigo nodularis en multiple sclerose.
R/ Diprosalic en andere lokale corticosteroïden.
R/ intralesionale corticosteroïden.
R/ Protopic (tacrolimus 0.1%) zalf.
R/ Neotigason (acitretine) 1 dd 10-40 mg.
R/ UVB therapie.
R/ UVA1 therapie in combinatie met lokale corticosteroïden klasse III-IV.
R/ dupilumab.

Curettage en electrocoagulatie, dermabrasie, excisie.
Q-switched Nd:YAG laser (532- and 1064-nm).

Amyloidosis cutis dyschromica is een zeldzame vorm van primaire cutane amyloidosis. Het klinisch beeld is een mix van gedissemineerde gehyperpigmenteerde macula en guttata vormige gehypopigmenteerde macula. Ter plaatse van de afwijkingen wordt amyloid depositie gevonden, afkomstig van keratine. Er zijn geen systemische afwijkingen. Het beeld komt vooral voor bij Aziatische patiënten. Het komt ook familiair voor (familial generalized dyschromic amyloidosis cutis). De oorzaak is niet bekend. Een theorie is dat er een defect is in het DNA repair mechanisme en dat de afwijkingen worden veroorzaakt door UVB schade.



DD:
Idiopathische guttata hypomelanose, progressieve maculaire hypomelanose, xeroderma pigmentosum, postinflammatoire hypo en hyperpigmentatie, dyskeratosis congenita, dyschromatosis universalis hereditaria, reticulate acropigmentation of Dohi, andere reticulaire hyperpigmentaties, poikiloderma-like amyloidosis, arsenicum vergiftiging.

Therapie:
Weinig opties. Beschermen tegen UVB schade. Acitretine 20 mg per dag is genoemd als therapie.

Met secundaire of reactieve amyloidosis wordt bedoeld dat er bij diverse huidaandoeningen, vooral bij chronische jeukende dermatosen AK-amyloid deposities kunnen ontstaan. Bijvoorbeeld bij notalgia paresthetica. AK-amyloid deposities kunnen ook gevonden worden in dermatofibromen, basaalcelcarcinoom, dermale naevi, actinische keratose en verruca seborrhoica. Er zijn auteurs die denken dat ook bij lichen amyloidosis de amyloid deposities ontstaan t.g.v. schade aan de epidermis door langdurig krabgedrag. Voor de hevig jeukende lichen amyloidosis op de onderbenen is dat aannemelijk: de jeuk bestaat vaak jaren eerder dan de amyloid deposities. Voor de interscapulaire variant van lichen amyloidosis is dat niet waarschijnlijk: de amyloid deposities zijn reeds aanwezig terwijl er nog geen enkele schade aan de epidermis is te zien (zie de detailfoto hieronder rechts van een beginstadium van amyloidosis cutis papulosa).

Amyloid elastosis is een extreem zeldzame aandoening, beschreven door Winkelmann in 1985. Het is een progressieve fatale systemische en cutane amyloidosis, waarbij amyloid materiaal wordt afgezet rond elastine vezels in de huid en in inwendige organen (o.a. longen) en rond bloedvaten. Er ontstaan multipele huidkleurige of geelbruine vast aanvoelende noduli en plaques, vooral op de romp, rug, nek en schouders. Daarnaast progressieve spierzwakte en neurologische klachten.

Poikiloderma-like cutaneous amyloidosis is ook een zeer zeldzame variant van cutane amyloidosis, en onderdeel van een syndroom bestaande uit poikiloderma-achtige huidveranderingen en lichenoide papels, waarin amyloid deposities, plus licht overgevoeligheid, korte lichaamslengte, en soms blaren en palmoplantaire hyperkeratose.

Nodulaire cutane amyloidosis (nodular localized cutaneous amyloidosis, amyloidosis cutis nodularis atrophicans, tumefactive amyloid) is zeer zeldzaam. Het amyloid materiaal is niet afkomstig van keratine zoals bij de andere vormen van cutane amyloidose, maar het is AL-amyloid afkomstig van lichte ketens immunoglobulinen, geproduceerd door een lokaal infiltraat van plasmacellen. Het is niet bekend waarom die plasmacellen zich lokaal ophopen in de huid. De infiltraten zijn polyclonaal, maar soms monoclonaal. Toch gaat het niet om een plasmacel maligniteit, per definitie is het benigne en beperkt tot de huid. Het kan geassocieerd zijn met auto-immuunziekten, vooral Sjögren syndroom, ook CREST, RA, SLE en primaire biliaire cirrhose.

Klinisch beeld:
Multipele milimeters tot centimeters grote huidkleurige, roze, rode, bruine of gelige plaques, verspreid over het hele lichaam, soms solitair. De plaques kunnen ook voorkomen in het gelaat, op of rond de neus of de oren, en soms lijken op facies leonina-achtige plaques. Het kan ook tussen de tenen zitten (zie nodulaire amyloidosis van de voet). De plaques kunnen een gedeeltelijk atrofische epidermis tonen of na genezing een atrofische epidermis achterlaten. Extracutane amyloidose of symptomen die daarbij kunnen horen zoals macroglossia of purpura (raccoon eyes) komen niet voor.


DD:
Sarcoidose, lymphadenosis cutis benigna (pseudolymfoma cutis), plasmacytoma cutis, multiple myeloma, granuloma annulare, granuloma faciale, bindweefselnaevi, xanthogranuloma, xanthoma, leiomyoma.

Diagnostiek:
Biopt (diep, 4 mm), specifiek vragen naar amyloidosis i.v.m. de benodigde speciale kleuringen (PAS, immunohistochemie). Voor de dd met multiple myeloma algemeen bloedbeeld plus screening op paraproteïnen (M-proteïne).

PA:
Depositie van AL amyloid in de dermis en subcutis. Histochemisch kappa of lambda light chains. Tevens een infiltraat met daarin veel plasmacellen, poly- of monoclonaal.

Therapie:
Moeilijk te behandelen. Behandeling is ook niet echt nodig. Lokale en intralesionale corticosteroïden worden genoemd (matig resultaat), ook lokale excisie (deels om cosmetische redenen), of destructieve methoden zoals cryotherapie, curettage en elektrocoagulatie, dermabrasie en CO2 laser. Ook cyclofosfamide wordt genoemd, voor ernstige gevallen met veel laesies. Het kan recidiveren na behandeling.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.