Beleid bij anafylactische shock:

1.	Roep om hulp (bel het reanimatie team (*44) (ziekenhuizen) dan wel 112 (elders).
2.	Stop de allergeen expositie indien mogelijk
3.	Patiënt plat in bed of op de behandeltafel leggen, zomogelijk de benen iets omhoog (Trendelenburg houding).
4.	Geef direct 0.5 mg adrenaline intramusculair in buitenkant bovenbeen (1 ampul = 1 mg = 1 ml) (bij gewicht < 35 kg 0.3 mg) Herhaal zo nodig deze gift adrenaline intramusculair na 5-15 minuten De i.m. toediening werkt sneller en beter dan subcutaan inspuiten. Adrenaline kan ook i.v. worden toegediend (1 mg, 1:10 verdunnen); de kans op bijwerkingen (m.n. aritmieën) is dan groter.
5.	Geef zuurstof via een masker, tenminste 5 l/min
6.	Zorg voor een goede intraveneuze toegangsweg en start infuus 0.9% NaCl. Maximaal 100 ml/min, eerst vullen tot 1 liter. Indien nog meer vullen nodig is, daarna plasma-expander (6% hydroxyethylzetmeel, 2 zakjes a 500 ml). Vervolgens indien nodig opnieuw 2 zakjes 0.9% NaCl. Maximaal vullen tot 4 liter.
	Bij onvoldoende reactie:
1.	Geef adrenaline 0.5 - 1 mg intraveneus
2.	Start noradrenaline continu intraveneus (alleen onder continue hemodynamische bewaking) (noradrenaline oplossing 5 mg/50 ml, start 5 ml/uur).
3.	Geef ranitidine (Zantac) 50 mg intraveneus
4.	Geef dexamethason 0.1 mg/kg lichaamsgewicht intraveneus (max 10 mg), herhaal dit zo nodig na 2-6 uur
5.	Geef clemastine (Tavegil) 2 mg intraveneus in 2-3 min
6.	Bij stridor of bronchospasme vernevelen met 5 mg salbutamol (Ventolin) of opnieuw 1 mg adrenaline toedienen
7.	Herstel de circulatie met infusie van kristalloïden.
8.	Bij respiratoire insufficiëntie of laryngospasme: intuberen en beademen herhaal de beoordeling met behulp van het ABCDE-schema

Dosering kinderen:
adrenaline 0.01 mg per kg lichaamsgewicht, maximaal 0.5 mg per dosis
Tavegyl (clemastine) 0.025 mg per kg



Achtergrondinformatie
Men spreekt van anafylactische shock wanneer er t.g.v. een type I allergische reactie grote hoeveelheden histamine in het vaatstelsel vrijkomen die vasodilatatie veroorzaken met als gevolg een levensbedreigende bloeddrukdaling.

Klinische kenmerken
Lage bloeddruk. Bij systolische tensie onder de 90-95 attent zijn op shock, een systole onder de 80 is alarmerend, een tensie lager dan 60 is levensbedreigend.
Snelle (en weke) pols, > 100 per min.
Overige symptomen (binnen korte tijd ontstaan): erytheem, gegeneraliseerde urticaria, angio-oedeem, conjunctivale injectie. Bij ernstige hypotensie kan bleekheid en cyanose optreden. Verder kunnen voorkomen kortademigheid, tachypnoe, hoesten, verstopte neus, inspiratoire stridor en bronchospasme, misselijkheid, braken, buikkrampen, diarree. Soms treden neurologische stoornissen op: paraesthesieën, convulsies, coma.

Differentiële diagnose (meest voorkomend):
1. Absoluut tekort aan circulerend volume (verbloeding, dehydratie)
2. Pompfalen (cardiogene shock)
3. Blok in kleine circulatie (grote longembolus, spanningspneumothorax)
4. Infectie/vasodilatatie/capillary leakage (sepsis, toxic shock syndrome, anafylactische shock)
5. Diversen (Addison-crisis, intoxicatie)
De maatregelen en de volgorde van maatregelen zijn bij de andere oorzaken anders. Bij sterke verdenking op anafylactische shock staat het toedienen van adrenaline en antihistaminica bijvoorbeeld voor het opvullen.

Lab: bloedgasanalyse, Na, K, kreatinine, chloride, glucose, Hb, leucocyten, differentiatie, trombocyten, plasmatische stolling, lactaat; kruisbloed (bloedgroep); bloedkweek; spijtserum. ECG (zo snel mogelijk bij hartfrequentie < 50/min en > 140/min). Monitor de diurese/uur; laat z.n. een blaaskatheter + urimeter inbrengen. Aanvullende, specifiekere diagnostiek en verder infuusbeleid en behandeling afhankelijk van de meest waarschijnlijke oorzaak/oorzaken.
De oorzaak van de anafylactische reactie moet altijd worden uitgezocht en met de patiënt besproken. Bij ernstige reacties bijvoorbeeld door insectenbeten, dient de patiënt een adrenalinespuit voor subcutane toediening (Epipen) bij zich te dragen en verwijzing voor follow-up door allergoloog plaats te vinden.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.