Indicaties anticoagulantia: heparine en de laagmoleculaire heparinen (Fraxiparine, Fragmin, Clexane, Innohep).
1.	Preventie veneuze trombose/longembolieën bij patiënten boven de 40 jaar die een grote operatie ondergaan of langdurig geïmmobiliseerd worden, en bij jongere patiënten die te zwaar zijn of ernstige varicosis/trombosis in de anamnese hebben. (1 dd 2850 I.E (0.3 ml) Fraxiparine (nadroparine) s.c., 2 dd 5000 IE heparine s.c.)
2.	Preventie van postoperatieve trombose (2850 IE Fraxiparine 12 uur voor en 12 uur na OK, daarna 1 dd gedurende 6 dagen)
3.	Profylactisch tijdens hemodialyse
4.	Acuut hartinfarct, in combinatie met een trombolyticum
5.	Instabiele angina pectoris en non-Q-golf infarct, in combinatie met 1 dd 325 mg acetylsalicylzuur.
6.	Behandeling van diepe veneuze trombose (171 IE Fraxiparine/kg/dag s.c. in 1-2 doses gedurende 10 dagen = vanaf 45 kg 2 dd 0.4 ml, vanaf 65 kg 2 dd 0.6 ml, vanaf 85 kg 2 dd 0.8 ml)

Heparine aktiveert antithrombine III. Dit is een stollingsremmer die thrombine bindt en faktor IX, X, XI en XII inactiveert. De juiste dosering is dus goed te testen met de APTT (test o.a. IX, XI en XII), die tot ca 2-3 x de uitgangswaarde verlengd moet worden (60-90 sec). Heparine werkt direkt maar wordt snel weer afgebroken. Wordt gebruikt ter preventie van trombose, pré- en postoperatief bij vaatchirurgie, en in de eerste 2 dagen van antistollingstherapie, wanneer het effekt van Sintrom nog niet op gang gekomen is.
Dosering: starten met 2500 IE (trombosebeen) tot 7500 IE I.V. ineens, gevolgd door 15-25 IE per kg per uur (20.000-40.000 IE per dag), per infusiepomp. Na 24 uur op geleide van APTT dosering aanpassen. De APTT is niet geschikt voor monitoring van de laagmoleculaire heparinen.

Indicaties anticoagulantia: coumarinen (acenocoumarol, fenprocoumon)
1.	(Recidief) veneuze trombo-embolie (diep veneuze trombose en longembolie)
	- laag risico (zoals postoperatief)	4 weken tot 3 maanden	2.0-3.5 INR
	- intermediair risico (eerste episode)	3-6 maanden	2.0-3.5 INR
	- hoog risico (recidief, maligniteit)	1 jaar tot levenslang	2.0-3.5 INR
2.	Recidief veneuze trombo-embolie tijdens adequate antistolling	1 jaar tot levenslang	2.5-4.0 INR
3.	Erfelijke risicofactoren
	- antitrombine III-deficiëntie, proteine C-deficiëntie, proteine S-deficiëntie	zonder veneuze trombo-embolie alleen profylactisch onder risicovolle omstandigheden	2.0-3.5 INR
	- Factor V-Leiden (APC-resistentie), protrombinemutatie	na veneuze embolie (zie 1 en 2)	2.0-3.5 INR
	- homocysteïnemie	geen eensluidend standpunt	2.0-3.5 INR
	- antifosfolipidensyndroom	langdurig	2.5-4.0 INR
4.	Primaire preventie veneuze trombo-embolie	gedurende risicovolle omstandigheden (immobiliteit, postoperatief, dec. cordis)	2.0-3.5 INR
5.	Boezemfibrilleren
	- paroxysmaal boezemfibrilleren al dan niet met cerebrale embolie	langdurig	2.0-3.5 INR
	- bij cardioversie	2-3 weken voor tot 6 wk na cardioversie	2.5-3.5 INR
6.	Ischemisch herseninfarct / TIA / RIND	geen eensluidend standpunt	2.0-3.5 INR
7.	Arteriële embolie (inclusief cerebrale embolie zonder boezemfibrilleren)	langdurig	2.5-4.0 INR
8.	Hartklepgebreken (m.n. mitralisstenose)	langdurig	2.5-4.0 INR
9.	Hartklepprothese
	- mechanisch	langdurig	2.5-4.0 INR
	- bioprothese	3 maanden, soms langdurig	2.5-4.0 INR
10.	Myocardinfarct	afhankelijk van aard en gevolgen	2.5-4.0 INR
11.	Angina pectoris	geen eensluidend standpunt	2.5-4.0 INR
12.	Coronaire bypass / PTCA / STENT	geen eensluidend standpunt	2.5-4.0 INR
13.	Aneurysma cordis	langdurig	2.5-4.0 INR
14.	Congestieve cardiomyopathie	langdurig	2.5-4.0 INR
15.	Perifeer vaatlijden	geen eensluidend standpunt	2.5-4.0 INR
16.	Vaatprothese benen (veneuze graft)	langdurig	2.5-4.0 INR

Bron: Federatie van Nedelandse Trombosediensten

Gecontra-indiceerd tijdens coumarinen gebruik: miconazol systemisch en orale gel, salicylaten > 300 mg dd, azapropazon en fenylbutazon, vitamine K preparaten. De werking van coumarine wordt versterkt door: koortsende ziekten, androgenen en anabole steroiden, amiodaron, disopyramide, kinidine, propafenon, cefamandol, cotrimoxazol, metronidazol, serotonine re-uptake inhibitors, tamoxifen, danazol, allopurinol, fluconazol, ketaconazol, itraconazol, fibraten, cimetidine, glucagon, thyreomimetica, isoniazide, disulfiram. De werking wordt verminderd door: rifampicine, barbituraten, carbamazepine, fenytoine, primidon, amino-gluthetimide, griseofulvine, colestipol, colestyramine, thyreostatica.

Acenocoumarol remt de aanmaak van faktoren waarvoor vitamine K nodig is (II,VII,IX,X, proteïne C en S). Merkbaar tekort ontstaat pas na 24-48 uur. Daarom eerst heparine geven totdat de TT circa 10% is (INR 2.8). De TT (trombotest) test specifiek de Vitamine K-afhankelijke faktoren. De snelheid waarmee bloed van de patiënt stolt wordt uitgedrukt in % t.o.v. een controle serum. 10% komt overeen met 100-110 sec, 5% met 175-190 sec. De juiste instelling is 5-10% (2.8-4.8 INR). Bij veneuze trombose ± 9% (3.0 INR), bij (klep)prothesen 5-7% (4.0 INR), bij arteriële embolie 5-9% (3.5 INR). De werking van acenocoumarol kan ook getest worden met de PTT (protrombinetijd), die onder andere II, VII en X test. De TT wordt toenemend uitgedrukt in INR (International Normalized Ratio).
Dosering: Sintrom en Sintrom mitis: eerste 3 dagen 4 mg, daarna op geleide van TT/INR. Marcoumar (fenprocoumar): eerste dag 12 mg, dan 6 mg dan 3 mg, vanaf dag 4 op geleide van TT/INR.
Bij overdosering:
R/ Konakion (fytomenadion, vit.K), druppels à 1 mg/3 druppels, kauwtabletten à 10 mg, 1-10 mg oraal. Zonodig na 8-12 uur herhalen.
R/ Konakion ampullen à 10 mg/1 ml bij problemen met orale toediening. Cave anafylactische shock!
R/ Protrombinecomplex (4 stollingsfactorenconcentraat) bij ernstige overdosering met bloeding.

Indicaties thrombolytica (streptokinase, urokinase, tissue plasminogeen activator t-PA):
●	Intracoronaire thrombi bij grotere infarcten, mits tijdig gestart (binnen 3 uur)
●	Acute vaatafsluitingen; intra-arteriële injectie scleroseringsmiddelen.
Indicaties plaatjesremmers (acetylsalicylzuur):
●	Dreigend infarct
●	Preventie
●	Na bypass chirurgie, na ballondilatatie (PTCA), na Dotteren
●	Transient ischaemic attacks
●	Oppervlakkige tromboflebitis, tromboflebitis migrans

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.