Bij
systemische autoimmuunziekten kunnen
auto-antistoffen voorkomen gericht tegen onderdelen van de
celkern (anti nuclear antibodies,
ANA), of het cytoplasma.
Sommige daarvan, zoals
anti-dsDNA (anti-dubbelstrengs
DNA), zijn sterk geassocieerd met een bepaalde auto-immuunziekte (zoals SLE
in geval van ds-DNA). Een subgroep van de anti-nucleaire factoren wordt
ENA (extraheerbare nucleaire antigenen) genoemd: SSA/Ro,
SSB/La, RNP, Sm, Scl-70, en Jo1. Ook kunnen er antistoffen zijn tegen
histonen,
centromeren,
fosfolipiden (anticardiolipine),
IgG
(reumafactor), gecitrulineerde eiwitten zoals filaggrine, fibrine en vimentine
(
anti-CCP) of enzymen uit leukocyten (de
ANCA's proteinase-3 en myeloperoxidase).
SES-ANA
(Stratified Epithelium Specific-ANA) zijn gericht tegen een 70 kDa molecuul
dat alleen voorkomt op plaveiselcelepitheel en in de standaard ANA test gemist
wordt. Het komt voor bij
chronisch ulceratieve stomatitis en erosieve lichen planus. Er zijn verschillende
methoden om ANA te bepalen (ELISA: enzyme-linked immuno sorbent assay, IFT:
immunofluorescentie test, CIE:
counterimmuno-elektroforese, ID: immunodiffusie, IBT: immunoblotting, RIA: radioimmunoassay).
Een positieve ANA alleen, zonder specifieke klachten, is onvoldoende om de diagnose
bindweefselziekte te stellen. ANA's in lage titer kunnen voorkomen bij gezonden
(vooral vrouwen), bij zwangerschap, medicamenteus geïnduceerd (vaak ook anti-histon
antilichamen), na infectieziekten en bij ziekten met groot celverval.
In de meeste laboratoria hoeft men anti-dsDNA of ENA niet apart aan te vragen
omdat
ANA cascade onderzoek wordt aangeboden: eerst
wordt gekeken of er ANA's zijn, zijn die er dan wordt automatisch verder uitgesplitst
naar antistoffen tegen dsDNA, extraheerbare nucleaire antigenen (ENA), histonen,
centromeren, en andere cellulaire componenten. Niet inbegrepen in dat pakket
(die moeten dus wel apart worden aangevraagd) zijn antistoffen tegen tegen
fosfolipiden (
anti-cardiolipine
(aCL)),
lupus anticoagulans (LAC),
anti-beta2-glycoproteïne (IgG en IgM),
ANCA's,
SES-ANA,
reumafactor IgG
en
anti-CCP.
Autoantistoffen en autoantigenen bij systemische
auto-immuunziekten: |
Autoantistof |
Autoantigeen (-genen) |
Anti-nucleosoom
|
Nucleosoom |
Anti-dsDNA |
Dubbelstrengs-DNA |
Anti-histon |
Histoneiwitten |
Anti-centromeer |
Centromeereiwitten (CENP-A, B, C, D) |
Anti-Sm |
Diverse eiwitcomponenten van snRNP (small nuclear ribonucleoprotein
partikels) |
Anti-U1RNP |
Eiwitten van het U1-ribonucleoproteïnepartikel |
Anti-Ro/SS-A |
Eiwitten (waaronder een 60-kD- en 52-kD-polypeptide) van scRNP
(small cytoplasmic ribonucleoprotein partikel) |
Anti-La/SS-B |
Helicase |
Anti-Jo1 |
Histidyl-transfer-RNA-synthetase |
Anti-PL-12 |
Alanyl- transfer-RNA-synthetase |
Anti-PL-7 |
Threonyl-transfer-RNA-synthetase |
Anti-rRNP |
Ribosomale antigenen (fosfoproteinen) |
Anti-Ku |
DNA-helicase |
Anti-Scl70 |
Topo-isomerase I |
Anti-PCNA |
Proliferating cell nuclear antigen Cycline A |
Anti-cardiolipine |
Cardiolipine |
ANCA |
Cytoplasmatische eiwitten uit de neutrofiele granulocyt waaronder
proteinase-3 en myeloperoxidase |
Reumafactoren |
IgG |
Anti-CCP |
Gecitrulineerde eiwitten (zoals filaggrine, fibrine en vimentine) |
Voor een overzichtsartikel over serologie bij auto-immuunziekten zie:
Hooijkaas H, Smeenk R, Gmelig Meyling F. Systemische auto-immuunziekten: passende
serologische diagnostiek. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2006;31:257-268.
Welke test bij welke ziekte: |
Antistof: |
Ziekte: |
Freq: |
Specifiteit: |
Opmerkingen: |
Anti-DNA |
SLE |
+++ |
Zeer specifiek, diagnostisch |
IgG-titer geassocieerd met ziekteactiviteit binnen individu.
Hoog-avide antistoffen geassocieerd met ernstig ziekteverloop. |
Anti-SS-A |
Sjögren
|
+++
|
52 kD SS-A > 60 kD SS-A
|
Anti-52 kD SS-A geassocieerd met congenitaal hartblok en neonatale
lupus. |
SCLE |
+++ |
Redelijk specifiek |
|
SLE |
++ |
60 kD SS-A > 52 kD SS-A |
Geassocieerd met fotosensitiviteit en afwezigheid van nierafwijkingen. |
Anti-SS-B |
Sjögren |
+++ |
Zeer specifiek |
Soms voorafgaand aan sicca symptomen. |
Anti-(U1)RNP |
MCTD |
++++ |
Zeer specifiek bij hoge titer, diagnostisch |
Vaak is anti-RNP positief ten gevolge van anti-Sm. |
Anti-Sm |
SLE |
+ |
Zeer specifiek, diagnostisch |
|
Anti-Scl70 |
Sclerodermie |
+ |
Zeer specifiek |
Zelden bij gelokaliseerde sclerodermie (morphea). Frequent
bij systemische sclerodermie, vooral met longcomplicatie. |
Anti-centromeren |
Sclerodermie |
+ |
Zeer specifiek, m.n. voor CREST, diagnostisch |
Komt amper voor bij gelokaliseerde sclerodermie (morphea). |
Anti-Jo-1 |
Dermato- / polymyositis |
+ |
Zeer specifiek, diagnostisch |
Geassocieerd met hoge frequentie interstitiële longziekte. |
RF |
RA |
+++ |
Matig specifiek, diagnostisch |
Titer matig geassocieerd met ziekteactiviteit. Hoge titers
geassocieerd met extra-articulaire aandoeningen. |
anti- CCP |
RA |
++ |
Zeer specifiek |
Geassocieerd met ernstig ziekteverloop in RF negatieve patiënten. |
cANCA |
M. Wegener |
++ |
Specifiek indien gericht tegen PR3 |
Titer anti-PR3 geassocieerd met ziekteactiviteit binnen een
individu. |
pANCA |
Systemische vasculitis kleinere vaten |
++ |
Specifiek indien gericht tegen MPO |
Anti-MPO matig geassocieerd met ziekteactiviteit. pANCA komen
tevens voor bij IBD, RA, en chronische infecties. |
aCL/ß2GPI |
APS |
+++ |
M.n. specifiek indien IgG, en hoge titer, diagnostisch |
IgG of IgM bij herhaling positief met 6 wk interval. |
SLE |
+ |
|
M.n. IgG geassocieerd met hypercoagulabiliteit. |
Bron: NTVD, 2001
Autoantistof panels die nuttig zijn om te
bepalen bij verdenking op auto-immuunziekten: |
Ziekte: |
Antistoffen: |
SLE |
dsDNA, Sm, nRNP, rRNP, PCNA |
Sjögren |
SS-A/Ro52, SS-A/Ro60, SS-B/La |
Sclerodermie |
Topoisomerase I (Scl-70), RNA polymerase I/III, U3 RNP (fibrillarine),
Th (To) RNAse P, RNP, centromeren |
polymyositis / dermatomyositis |
Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, SRP, Mi2 |
reumatoïde artritis |
CCP |
MCTD |
kernantigenen, nRNP |
Percentage positieve uitslagen van antistofbepalingen
in sera van diverse patiënten en gezonde personen: |
Ziekte: |
ANA |
anti- dsDNA |
anti- centromeer |
anti- histonen |
anti- Scl-70 |
anti- nRNP |
anti- Sm |
anti- SS-A |
anti- SS-B |
anti- Jo-1 |
reuma factor |
anti- CCP |
SLE |
>99 |
65 |
0 |
20-70 |
0-4 |
35 |
20 |
35 |
15 |
0 |
25 |
0 |
primair Sjögren syndroom |
65 |
0 |
0 |
4 |
0 |
15 |
0 |
70 |
50 |
0 |
40 |
0 |
secundair Sjögren syndroom |
30 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
15 |
8 |
0 |
|
|
systemische sclerodermie |
30 |
2 |
30 |
4 |
40-70 |
20 |
1 |
33 |
5 |
0 |
|
|
limited sclerodermie (CREST) |
70 |
0 |
77 |
|
9-13 |
2-9 |
0 |
31 |
7 |
2 |
|
|
Mixed Connective Tissue Disease |
100 |
25 |
0 |
|
0 |
100 |
4 |
50 |
0 |
0 |
|
|
polymyositis en dermatomyositis |
20 |
0 |
0 |
0 |
1 |
5 |
0 |
30 |
9-11 |
25 |
0 |
0 |
reumatoïde artritis |
25 |
0 |
0 |
|
0 |
1 |
5 |
4 |
1 |
0 |
80 |
80 |
gezonde personen |
4 |
0 |
0 |
|
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Reumatoïde artritis (RA)Bij patiënten met reumatoïde
artritis (RA) zijn in een groot aantal gevallen zogenaamde reumafactoren (Rf-en)
aantoonbaar. Dit zijn antistoffen die gericht zijn tegen IgG. De in het serum
van deze patiënten voorkomende reuma-factoren zijn voornamelijk van de IgM-klasse.
Reumafactoren van de IgG-klasse kunnen soms ook voorkomen. Bij uitgebreid onderzoek
van serum van een grote groep patiënten met RA is gebleken, dat indien IgG-Rf-en
aantoonbaar waren, dit bijna altijd gepaard ging met de aanwezigheid van IgM-Rf-en.
Slechts zeer sporadisch werden IgG-Rf-en gevonden bij afwezigheid van IgM-Rf-en.
Tevens bleek de frequentie van voorkomen van IgG-Rf-en bij patiënten met RA
gelijk te zijn aan de frequentie die gevonden werd in een groep gezonde personen.
Uit dit onderzoek is duidelijk naar voren gekomen dat het bepalen van IgG-Rf-en
geen winst oplevert voor de serologische diagnostiek van RA. Wel is het zinnig
om bij patiënten die men verdenkt van RA, anti-CCP te bepalen. Dit zijn antistoffen
gericht tegen profilaggrine, dat aanwezig is in keratohyaliene bolletjes die
voorkomen in het cytoplasma van normale menselijke wangslijmvliescellen. Zij
zijn bij ongeveer 70% van de patiënten met RA aantoonbaar. Het is de meest specifieke
test in de serologische diagnostiek van RA. Bij ongeveer 10% van de patiënten
met RA blijkt anti-CCP als enige serologische parameter aantoonbaar te zijn.
Met name bij deze patiënten kan de aanwezigheid van anti-CCP een aanwijzing
zijn voor een ernstig ziektebeloop. Rf-en kunnen ook worden gevonden bij andere
autoimmuunziekten, bij subacute bacteriële endocarditis en infecties als lepra,
tuberculose etc. Vaak zijn in het serum van patiënten met RA circulerende immuuncomplexen
aan te tonen. Ook verder complement-onderzoek kan bij deze patiënten nuttig
zijn.
Systemische lupus erythematosus (SLE)Bij vrijwel
alle patiënten met SLE zijn in het serum antistoffen tegen kernbestanddelen
aantoonbaar, de zogenaamde anti-nucleaire antistoffen (ANA) of anti-nucleaire
factoren (ANF). ANA vormen een heterogene groep van antistoffen die gericht
kunnen zijn tegen verschillende in de celkern voorkomende antigenen. Ze zijn
niet specifiek voor SLE, daar ze ook nog al eens worden gevonden bij andere
autoimmuun-ziekten en bij gezonde personen op oudere leeftijd. Deze ANA worden
bepaald met behulp van de immunofluorescentie techniek (IFT). De meest specifieke
test voor de diagnostiek van SLE is de bepaling van antistoffen tegen dubbelstrengs(ds)-DNA
(anti-dsDNA). De hoogte van de antistoftiter gaat in het algemeen lang niet
altijd samen met de ernst of de activiteit van de ziekte. Bij de individuele
patiënt is het verloop van de anti-dsDNA titer wel gecorreleerd met klinische
symptomen. De anti-dsDNA titer kan geruime tijd voor het ontstaan van een exacerbatie
stijgen en plotseling snel dalen als de klinische verschijnselen manifest worden.
Het vervolgen van de anti-dsDNA titer in de tijd kan dus een prognostische waarde
hebben, zodat men in een vroeg stadium een exacerbatie kan herkennen. Het kwantitatief
bepalen van anti-dsDNA kan met behulp van de RIA volgens Farr, waarmee echter
alleen hoog-avide antistoffen worden aangetoond. Een tweede RIA is de zogenaamde
PEG-assay (PEG = polyethyleenglycol), waarmee ook laag-avide antistoffen tegen
dsDNA kunnen worden bepaald. Deze laag-avide antistoffen worden ook gevonden
bij patiënten die verdacht worden van SLE, maar die niet voldoen aan de criteria
gesteld door de American Rheumatism Association (ARA-criteria). Naast antistoffen
tegen dsDNA kunnen bij patiënten met SLE ook antistoffen voorkomen, die gericht
zijn tegen andere kernantigenen, bekend als extraheerbare nucleaire antigenen
(ENA). Deze antistoffen zijn tot nu toe met behulp van serologische technieken
en referentiesera gedefinieerd als anti-nucleair ribonucleoproteïne (anti-nRNP),
anti-Sm, anti-SS-A (= anti-Ro) en anti-SS-B (= anti-La). De laatste jaren is
er met biochemische technieken onderzoek gedaan naar de aard en samenstelling
van deze antigenen. Daarbij is gebleken dat anti-Sm specifiek de eiwitten D1,
D2, D3 en BB' herkent in zogenaamde 'small nuclear ribonucleoprotein particles'
(snRNPs). Anti-nRNP, ook wel anti-U1RNP genoemd, herkent in een subgroep van
deze snRNPs (het U1-snRNP) specifiek een 70kD eiwit, naast (veelal) de eiwitten
A en C. Anti-SS-B is gericht tegen een 50kD eiwit dat 'transient' gebonden is
aan RNA-polymerase III transcripten (7SRNA, 5SRNA, tRNA en Y-RNA). Partikels
('small cytoplasmic ribonucleoproteins' = scRNPs) opgebouwd uit een Y-RNA molecuul
en het SS-B eiwit bevatten tevens de beide SS-A eiwitten (60kD en 52kD). Ongeveer
30% van de SS-A en SS-B eiwitten is gelocaliseerd in de kern van de cel, hetgeen
de (zwakke) kernfluorescentie van anti-SS-A en anti-SS-B verklaart. Antistoffen
tegen het Sm-antigeen worden voornamelijk bij SLE en zelden bij de andere gegeneraliseerde
autoimmuunziekten gevonden. Antistoffen tegen het SS-A antigeen zijn aangetoond
bij kinderen geboren met een congenitaal hartblok. Ook bij de moeders van deze
kinderen waren deze antistoffen aantoonbaar. Klinische verschijnselen van SLE
waren bij deze vrouwen echter vaak afwezig. Bij gebruik van medicijnen, zoals
onder andere procaïnamide, hydralazine en anti-epileptica, worden nog wel eens
ANA, met of zonder klinische verschijnselen van SLE, gezien. Deze antistoffen
zijn dan meestal gericht tegen de in de celkern voorkomende histonen. Naast
antistofbepalingen kan het bij SLE-patiënten zeer nuttig zijn complement-onderzoek
te doen. Antistoffen tegen C1q worden bij ongeveer 50% van de SLE patiënten
gevonden. Zij zijn vooral geassocieerd met lupus nefritis. Vergelijkbaar met
de antistoffen tegen anti-dsDNA is ook de titer van deze antistoffen bij de
individuele patiënt geassocieerd met de ziekteactiviteit en kan een stijging
van de titer voorafgaan aan een opvlamming van de ziekte. De antistoffen zijn
niet specifiek voor SLE maar worden ook gezien bij membranoproliferatieve glomerulonefritis
(MPGN 40-70%), hypocomplementemische urticariële vasculitis (80-100%) en reumatoïde
artritis vasculitis (30%). De antistoffen kunnen bij gezonde personen voorkomen.
De frequentie neemt toe met de leeftijd.
Sjögren syndroom
Er zijn twee vormen te onderscheiden:
-een primaire vorm, met alleen verschijnselen
van keratoconjunctivitis sicca en xerostomie;
-een secundaire vorm, waarbij
bovengenoemde verschijnselen gepaard gaan met een andere autoimmuunziekte, meestal
is dit RA.
Bij ongeveer 75% van de patiënten met het syndroom van Sjögren
(primair en secundair) worden ANA in het serum gevonden. Ook antistoffen tegen
het cytoplasma van speekselklierafvoergangen kunnen bij deze patiënten voorkomen.
Bij patiënten met het primaire Sjögren syndroom zijn nogal eens antistoffen
aantoonbaar tegen de SS-A- (= Ro) en SS-B- (= La) antigenen. Deze antistoffen
komen veel minder frequent voor bij patiënten met de secundaire vorm. Bij deze
patiënten worden vaak ook reumafactoren gezien.
MCTD (Mixed connective
tissue disease)Bij patiënten met de zogenaamde MCTD, dat wil zeggen
dat er klinische kenmerken zijn van SLE, sclerodermie, poly-, dermatomyositis
en RA, zijn in hoge frequentie ANA in het serum aantoonbaar. Deze zijn meestal
gericht tegen U1 nucleair ribonucleoproteïne (U1RNP = nRNP). Anti U1RNP-antistoffen
kunnen echter ook, weliswaar in veel lagere frequentie, worden gevonden bij
andere gegeneraliseerde autoimmuunziekten.
Systemische sclerodermie
en CREST syndroomTegenwoordig worden de termen diffuse systemic
sclerosis en limited systemic sclerosis gebruikt. Ook bij deze patiënten worden
dikwijls ANA aangetoond. Bij patiënten met het CREST-syndroom (Calcinosis, Raynaud
fenomeen, Oesofageale dysfunctie, Sclerodactylie en Teleangiectasieën) worden
zeer frequent antistoffen tegen centromeren gevonden, aantoonbaar met een specifieke
IFT en de immunoblotting methode. Deze antistoffen kunnen ook, maar minder frequent,
voorkomen bij patiënten met sclerodermie, patiënten met het fenomeen van Raynaud,
of patiënten met een 'incompleet' CREST-syndroom. Bij patiënten met sclerodermie
kunnen antistoffen aantoonbaar zijn tegen het in celkernen voorkomende Scl-70-antigeen
(= topo-isomerase 1). Deze antistoffen zijn te bepalen met een ELISA en zonodig
met de immunoblottechniek.
Polymyositis en dermatomyositis
Polymyositis en dermatomyositis zijn inflammatoire ziekten van de skeletspieren,
die primair kunnen voorkomen of geassocieerd met symptomen van andere, meestal
gegeneraliseerde autoimmuunziekten, tumoren of infecties. Bij ongeveer 1/3 van
de patiënten zijn ANA aantoonbaar. Deze antistoffen kunnen gericht zijn tegen
het Jo-1 antigeen (= histidyl t-RNA synthetase), die voornamelijk gevonden worden
bij patiënten met polymyositis en interstitiële longafwijkingen. Als de spierafwijkingen
een onderdeel vormen van een andere autoimmuunziekte zijn de antistoffen gericht
tegen een van de andere kernantigenen.
Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.