Rapamycine (
sirolimus) wordt
in de transplantatiegeneeskunde systemisch toegepast voor de profylaxe van de
acute afstotingsreactie van niertransplantaten. Sirolimus remt de T-cel activering
door remming van de intracellulaire signaaloverdracht. Dit gebeurt door remming
van 'mammalian target of rapamycin' (mTOR), een belangrijke kinase voor de progressie
van de celcyclus. Sirolimus wordt ook systemisch toegepast bij de behandeling
van de genodermatose tubereuze sclerose. Bij tubereuze sclerose komen vaak ook
fibroadenomen in het gelaat voor, vooral rond de neus.
Dit wordt ook wel
adenoma sebaceum genoemd, wat eigenlijk
een verkeerde naam is. Patiënten kunnen alleen adenoma sebaceum hebben zonder
verdere systemische symptomen van tubereuze sclerose. Bij adenoma sebaceum ontstaan
talloze ontsierende kleine tumoren in het gelaat die niet meer weggaan en alleen
maar groter worden. De enige behandeling tot dusver was wegbranden d.m.v. laserbehandeling
(CO2 laser, ablatieve lasers). Recent is ontdekt dat adenoma sebaceum in het
gelaat behandeld kan worden met lokale applicatie van sirolimus zalf of crème
in concentraties variërend van 0.1 tot 1%, 1-2 dd aangebracht gedurende 4-8
weken.
![Behandeling van adenoma sebaceum met 0.2% sirolimuszalf - effect na 4 weken 1 dd aanbrengen (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Behandeling van adenoma sebaceum met 0.2% sirolimuszalf - effect na 4 weken 1 dd aanbrengen](../../../formularium/sirolimus/sirolimus-na-4-wekenz.jpg)
Patiënt behandeld in het AMC met 0.2% sirolimuszalf (ACE pharmaceuticals) 1
dd gedurende 4 weken.
Inmiddels zijn er diverse studies (randomised controlled
clinial trials, case-reports en case-series) gepubliceerd waarin overtuigend
wordt aangetoond m.b.v. foto's dat de lokale toepassing effectief is. Er zijn
bij de lokale toepassingen geen systemische bijwerkingen. De enige bijwerking
die kan optreden is een lichte lokale huidirritatie. Bereidingsapotheek ACE
pharmaceuticals BV (Schepenveld 41, NL 3891 ZK, Zeewolde, tel. 036-5227201,
fax 036-5229096) heeft een stabiele lokale formulering ontwikkeld van 0.2% sirolimus
in een zalfbasis (30 g). Deze formulering is in het AMC getest in de praktijk
en werkt goed (zie bovenstaande foto's). Binnen 4 weken is het in de literatuur
beschreven goede effect zichtbaar. Er zijn geen bijwerkingen of contraindicaties
bekend, uitgezonderd gebruik tijdens zwangerschap of borstvoeding (dit wordt
ontraden).
Recepten zoals sirolimus 0.2% in vaseline behoren tot de
magistrale
receptuur. De dermatoloog schrijft het magistrale recept uit en de apotheker
bereid het. De vergoeding van magistrale receptuur is niet overal helder en
duidelijk geregeld. Voor elke individuele patiënt moet vergoeding worden aangevraagd
bij de zorgverzekeraar. Zie daarvoor de benodigde documenten onder aan de pagina.
De meeste zorgverzekeraars zijn bereid het te vergoeden omdat laserbehandeling
duurder is.
Wat kost een tube sirolimuszalf ?Sirolimus
0.2% zalf is duur omdat de grondstof duur is. Een tube van 30 g, besteld via
bovengenoemde bereidingsapotheek kost 350 euro exclusief BTW en afleverkosten.
De tube is ruim voldoende om een geheel gelaat te behandelen gedurende 4-8 weken.
Voor de meeste patiënten is 8 weken behandelen genoeg om een acceptabel cosmetisch
resultaat te bereiken. Na het staken van de behandeling kunnen de tumoren weer
geleidelijk ontstaan. Maar dit geldt voor alle behandelingen, ook voor de alternatieve
behandeling met ablatieve lasers.
Wat kost de alternatieve behandeling
met ablatieve laser ?Gemiddeld zijn er 4-8 behandelingen nodig
om het gebied rond en op de neus inclusief kin en wangen te behandelen. Dit
valt binnen 1 of 2 keer het tarief van 534 euro. De laser behandeling kost dus
tussen de 534 en 1068 euro afhankelijk van het aantal benodigde behandelingen.
Laser behandeling wordt vergoed voor de indicatie tubereuze sclerose.
Wat zijn de voordelen t.o.v. laser ?- de behandeling
met de zalf is goedkoper dan de laserbehandeling
- het is minder pijnlijk,
er ontstaan geen wonden, de huid blijft intact
- er zijn geen bijwerkingen
en er is geen kans op complicaties of littekenvorming
- het kan ook bij kinderen
worden toegepast
- het kan ook bij een gepigmenteerde huid (laser geeft hypo-
of hyperpigmentatie)
- het is door de patiënt zelf gemakkelijk toe te passen
- ook de plekken aan de binnenkant van neusgaten zijn bereikbaar
Uit
de eerste proeven blijkt dat vooral de vasculaire component reageert: de roodheid
wordt minder en de grootte van de tumoren neemt af. Kleinere huidkleurige papeltjes
zijn hardnekkiger, maar het cosmetisch resultaat is goed. De behandeling kan
ook worden gecombineerd met laser voor de resterende tumortjes.
Procedure van aanvragen en verstrekken Sirolimuszalf:Stuur
een
aanvraag tot vergoeding aan de zorgverzekeraar met als bijlage de
documentatie over sirolimus. Als de patiënt het zelf wil en kan betalen
wordt deze stap overgeslagen.
Indien de zorgverzekeraar akkoord gaat, print
een
sirolimuszalf recept voor de poli-apotheek van het AMC uit en vul een
artsenverklaring voor sirolimuszalf in en print dit uit.
Stuur beide
getekende documenten op naar de poli apotheek van het AMC (of geef ze mee aan
de patiënt om daar in te leveren).
De poli-apotheek bestelt de zalf bij de
bereidingsapotheek.
Leg uit aan de patiënt dat hij/zij bij het afhalen van
de zalf de kosten ervan zelf moet betalen (pinnen, contant) aan de poli-apotheek.
De patiënt kan later de rekening ter declaratie indienen bij de zorgverzekeraar
indien die heeft toegezegd de kosten te vergoeden.
Sirolimus
zalf 0,1% via ziekenhuisapotheek UMCU Utrecht:De afdeling bereidingen
van de ziekenhuisapotheek van het UMCU (waar veel patiënten met tubereuze sclerose
worden gezien) heeft een sirolimuszalf 0,1% ontwikkeld. De sirolimuszalf 0,1%
kan via de poli-apotheek of via de ziekenhuisapotheek doorgeleverd worden aan
de apotheek van de patiënt. Voor deze route moet de apotheek van de patiënt
contact opnemen met de poli-apotheek of de ziekenhuisapotheek van het UMCU.
Ook voor deze route is naast een recept een artsenverklaring nodig. Verder onderzoek
is nodig om de beste basis en de optimale concentratie te bepalen voor de dermale
toediening van sirolimus.
Referenties
1. |
Koenig MK, Hebert AA, Roberson J, Samuels
J, Slopis J, Woerner A, Northrup H. Topical rapamycin therapy to
alleviate the cutaneous manifestations of tuberous sclerosis
complex. A double-blind, randomized, controlled trial to
evaluate the safety and efficacy of topically applied rapamycin.
Drugs R D 2012;12(3):121-126.
PDF |
2. |
Foster RS, Bint LJ, Halbert AR. Topical
0.1% rapamycin for angiofibromas in paediatric patients with
tuberous sclerosis: A pilot study of four patients. Australasian
Journal of Dermatology (2012) 53, 52-56.
PDF |
3. |
Haemel AK, O'Brian AL, Teng J. Topical
Rapamycin. A novel approach to facial angiofibromas in tuberous
sclerosis. Arch Dermatol 2010;146(7): 715-718.
PDF |
4. |
Truchuelo T, Diaz-Ley B, Rios L,
Alcantara J, Jaen P. Facial angiofibromas treated with topical
rapamycin: An excellent choice with fast response. Dermatology
Online Journal 18 (1):15.
PDF |
5. |
Mari Wataya-Kaneda M, Tanaka M, Nakamura
A, Matsumoto S, Katayama I. A novel application of topical
rapamycin formulation, an inhibitor of mTOR, for patients with
hypomelanotic macules in tuberous sclerosis complex. Arch
Dermatol 2012;148(1):138-139.
PDF |
6. |
DeKlotz CM, Ogram AE, Singh S, Dronavalli
S, MacGregor JL. Dramatic improvement of facial angiofibromas in
tuberous sclerosis with topical rapamycin: optimizing a
treatment protocol. Arch Dermatol 2011;147(9):1116-1117.
PDF |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.