Agammaglobulinemie (hypogammaglobulinemie, ziekte van Bruton, X-linked agammaglobulinemie) is een aangeboren afweerstoornis, veroorzaakt door een genetisch defect waardoor de uitrijping van B-cellen niet volledig plaats vindt waardoor er geen antistoffen worden gevormd. Voor het eerst beschreven door kinderarts Bruton in 1952. De B-cel is verantwoordelijk voor de productie van antistoffen (immunoglobulinen) tegen diverse micro-organismen. De afwezigheid van antistoffen bij agammaglobulinemie leidt tot een verhoogd risico op infecties, met name luchtweginfecties veroorzaakt door bacteriën. Het afwijkende gen ligt meestal op het X-chromosoom (vandaar de naam XLA, X-Linked Agammaglobulinemie). Het komt bij circa 1 op 200.000 kinderen voor. In ongeveer 85% van de gevallen gaat het om een XLA, en deze vorm van agammaglobulinemie komt alleen bij jongens voor (X-linked). Meisjes kunnen wel draagster van het gen zijn, hun andere X-chromosoom zonder het foutieve gen zorgt voor een normale B-cel productie. Als de moeder in een gezin draagster is van het XLA gen dan is er 50% kans dat de jongens in het gezin aangedaan zijn, en 50% kans dat de meisjes draagster zijn.

Kinderen met agammaglobulinemie hebben vooral reciverende luchtweginfecties zoals oorontstekingen, keelontstekingen, sinusitis, en longontstekingen (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis, S. aureus). Ook huidinfecties (S. aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas) treden vaak op, in de vorm van hardnekkige impetigo, cellulitis, abcessen, furunkels. Daarnaast wordt gezien gastroenteritis (bacterieel (Campylobacter jejuni), viraal (enterovirussen), parasitair (Giardia lamblia)), meningitis, sepsis, dermatomyositis-meningoencephalitis syndroom. De infecties beginnen vanaf ongeveer 6 maanden. Na de geboorte is de baby nog beschermd door IgG van de moeder. Patiëntjes met agammaglobulinemie kunnen ook een vorm van eczeem hebben die lijkt op atopisch eczeem. Andere huidafwijkingen die voorkomen zijn pyoderma gangrenosum, vitiligo, alopecia totalis, pityriasis capitis, en Stevens-Johnson syndroom (SJS-TEN) op medicatie. Er is een verhoogd voorkomen van trombocytopenie, neutropenie, hemolytische anemie, reumatoide artritis, inflammatory bowel disease en andere auto-immuunziekten.



Diagnostiek:
Anamnese van recidiverende infecties vanaf 6 maanden, immuundeficiënties in de familie. Bij 30-50% is het een spontane mutatie en is de familieanamnese negatief. Bij lichamelijk onderzoek geen palpabele lymfklieren en geen gezwollen keelamandelen: door afwezigheid van B-lymfocyten blijven de lymfklieren klein. In het bloed geen of zeer weinig immunoglobuline IgG, IgM en IgA. Analyse van bloed (leukodiff of FACS analyse): geen of vrijwel geen B-lymfocyten aantoonbaar. Beenmergpunctie: gestoorde uitrijping van B-cellen. D.m.v. DNA diagnostiek in het bloed kan het defect in het BTK gen (Bruton's tyrosine kinase) worden bevestigd. Ook prenataal onderzoek is mogelijk.

Therapie:
De behandeling bestaat uit toedienen van intraveneuze immunoglobulinen (IvIg) bereid uit donorbloed. Meestal wordt dit eenmaal per 3 weken intraveneus gegeven. Er zijn mogelijkheden om de infusen thuis te geven via gespecialiseerde wijkzorg.
Daarnaast laagdrempelig infecties behandelen. Ook preventieve (profylactische) antibiotica worden toegepast. Er wordt geëxperimenteerd met gentherapie, maar dat is nog niet beschikbaar.

R/ IVIG 400-800 mg/kg, gevolgd door 200-800 mg/kg lichaamsgewicht elke 3-4 weken om een IgG-dalconcentratie te bereiken van ten minste 5-6 g/l. Vanaf 10-12 weken na de geboorte. Na aanvang van de therapie duurt het 3-6 maanden voordat een evenwichtstoestand ontstaat. Er zijn verschillende preparaten beschikbaar (Nanogam, Octagam, Gammagard, Gamunex, Kiovig, Intratect, Flebogamma), de effectiveit is vergelijkbaar. IvIg kan ook sc of im worden gegeven.
R/ Antibiotica; amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, ceftriaxon iv, cefotaxim, vancomycine.
R/ Astma therapie (inhalers).
R/ Lokale corticosteroïden voor het eczeem, systemisch bestrijden van superinfecties met bacteriën, schimmels en gisten.
R/ Infliximab bij inflammatoire darmziekten.
R/ Suppletie van voeding en vitaminen.

Prognose:
Door de beschikbaarheid van immunoglobulinen is de prognose nu veel beter dan vroeger. Wel hebben kinderen vaak klachten (luchtweginfecties, buikpijn, vermoeidheid) en moeten regelmatig naar het ziekenhuis voor infusen en behandeling van infecties.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.