Anale intraepitheliale neoplasie (AIN) is een voorstadium
van
anuscarcinoom. Het wordt veroorzaakt door
humaan papillomavirus (
HPV),
het zelfde virus dat ook
condylomata
acuminata veroorzaakt. De door dit virus geïnduceerde maligne veranderingen
kunnen ook voorkomen op de penis (PIN,
peniscarcinoom, vagina (
VIN) en cervix (CIN). AIN is gegradeerd naar mate
van de ernst van de plaveiselcelepitheel veranderingen in
laaggradige
AIN (LGAIN; AIN 1) of
hooggradig AIN
(HGAIN; AIN 2 en AIN 3).
Verhoogd risico op anuskanker bij HIV en AIDS:
HIV-positieve mannen-die-seks-hebben-met-mannen
(MSM) hebben een sterk verhoogd risico op ontwikkeling van anuscarcinoom, derhalve
is screening op AIN gestart. Screening en behandeling van hooggradige voorstadia
is nog niet bewezen effectief in het voorkomen van anuscarcinoom. Screening
en behandeling vindt daarom het beste plaats in gespecialiseerde centra en in
het kader van wetenschappelijk onderzoek. Er lopen momenteel grote RCTs die
behandeling van HGAIN versus actief monitoren onderzoeken.
Klinisch
beeld:De AIN laesies zijn te herkennen aan witte verkleuringen
(leukoplakie) en veranderingen van de textuur van het slijmvliesepitheel (verdikking,
fluweelachtig oppervlak, punctatie, erosies). Intra- en perianale HGAIN laesies
zijn asymptomatisch. Bij klachten van anale pijn en bloedverlies moet gezocht
worden naar een alternatieve verklaring of diagnose, zoals: condylomata, trauma,
SOA, fissuren en (getromboseerde) hemorroïden en anuscarcinoom. Bij pijnklachten
zonder goede verklaring, bij iemand met HGAIN laesies, moet men beducht zijn
op sampling error en verder onderzoek overwegen om maligniteit uit te sluiten.
Diagnostiek:De gouden standaard is
Hoge-Resolutie
Anoscopie (HRA). Een ervaren anoscopist heeft meer dan 200 HRA’s
verricht en gebruikt een colposcoop (tot 40x vergroting), een proctoscoop en
contrastvergrotende kleuringen (azijnzuur 3-5% en Lugols oplossing) om het peri-
en intra-anale slijmvlies te beoordelen. Afwijkend plaveiselcelepitheel met
verdenking op HGAIN wordt gebiopteerd. Kenmerken van dysplasie zijn punctatie,
atypische vaattekening, sterke azijnzuuraankleuring en negatieve Lugols kleuring.
 |
 |
 |
| AIN-1
(azijnzuur) |
AIN-1
(lugol) |
AIN-2 |
PA:Zie voor meer details de CAP LAST-criteria.
Dysplastisch epitheel kan worden herkend met een p16 of E4 kleuring.
AIN 1 (LGAIN): virale kenmerken van HPV-infectie (o.a.
koilocytose) of als maximaal 1/3e deel van het plaveiselcelepitheel dysplastische
kenmerken vertoont.
AIN 2: 2/3e deel van het epitheel
ingenomen door dysplastische cellen.
AIN 3: gehele
epitheel ingenomen door dysplastische cellen. Bij doorbraak van dysplastische
cellen door basaalmembraam is er sprake van invasiviteit en dus van carcinoom.
Haematoxyline en eosine- (HE) gekleurde en p16-gekleurde preparaten van
dysplastische gebieden van intra-anale condylomen in HIV-positieve MSM. (A)
AIN 1 met ‘patchy’ p16 kleuring met zwakke intensiteit (vergroting 200x). (B)
AIN 2 met matige intensiteit van p16 kleuring door de epidermis (vergroting
400x). (C) AIN 3 met sterke intensiteit van p16 kleuring.
Beleid:Voor HIV-positieve MSM:
- AIN 1: expectatief
en jaarlijkse controle HRA.
- AIN 2 en AIN 3: goed bespreken met patiënt:
behandelen of actief monitoren.
Behandelen is niet altijd nodig, spontane
regressie is beschreven in 2 kleine studies (20-30%). Behandeling is invasief,
belastend en recidieven komen geregeld voor. Actief monitoren betekent half-jaarlijkse
HRA en nieuwe en bekende HGAIN laesies biopteren. Halfjaarlijkse controle geeft
geen garantie, tussen 2 controles kan een carcinoom ontstaan (intervalcarcinoom).
Therapie intra-anale en perianale AIN:
Electrocoagulatie.
Cryotherapie.
R/ trichloorazijnzuur 85% (TCA), laesionaal aanstippen met geringe hoeveelheid
op de achterkant van houten wattenstok.
R/ Efudix (5-fluoro-uracil) 50 mg/g
crème, 2 x per week aanbrengen (perianaal) of inbrengen (intra-anaal), ‘s ochtends
schoonspoelen.
R/ Aldara (imiquimod) 50 mg/g, 3 x per week ½ sachet A.N.
aanbrengen (perianaal) of inbrengen (intra-anaal), ‘s ochtends schoonspoelen.
Referenties
| 1. |
https://analcancerinfo.ucsf.edu/events/anchor-study. |
| 2. |
Goddard SL, Templeton DJ, Petoumenos K, Jin
F, Hillman RJ, Law C, Roberts JM, Fairley CK, Garland SM, Grulich
AE, Poynten IM., Study for the Prevention of Anal Cancer (SPANC)
Research Team. Association of anal symptoms with anal high grade
squamous intraepithelial lesions (HSIL) among men who have sex with
men: Baseline data from the study of the prevention of anal cancer
(SPANC). Cancer Epidemiol 2019;58:12-16. |
| 3. |
Siegenbeek van Heukelom ML, Richel O, de
Vries HJ, van de Sandt MM, Beck S, van den Munckhof HA, Pirog EC,
de Koning MN, Prins JM, Quint KD. Low- and high- risk human papillomavirus
genotype infections in intra-anal warts in HIV- positive men who
have sex with men. Br J Dermatol 2016;175(4):735-43. |
| 4. |
Tong WW, Shepherd K, Garland S, Meagher A,
Templeton DJ, Fairley CK, Jin F, Poynten IM, Zaunders J, Hillman
RJ, Grulich AE, Kelleher AD, Carr A; Study of the Prevention of
Anal Cancer (SPANC) team. Human papillomavirus 16-specific
T-cell
responses and spontaneous regression of anal high-grade squamous
intraepithelial lesions. J Infect Dis 2015;211(3):405-415. |
| 5. |
Tong WW, Jin F, McHugh LC, Maher T, Sinclair
B, Grulich AE, Hillman RJ, Carr A. Progression to and spontaneous
regression of high-grade anal squamous intraepithelial lesions in
HIV-infected and uninfected men. AIDS 2013;27(14):2233-2243. |
Auteur(s):dr. Thijs L. Siegenbeek van Heukelom.
Aios dermatologie, Amsterdam UMC, Amsterdam.
ICD10: K62.8
