Drug-induced lupus erythematodes (DIL) kan een zeldzame bijwerking zijn van TNF-alfa remmers (infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab, golimumab). In de publicaties hierover wordt de term anti-tumor necrosis factor-alpha-induced lupus (ATIL) gebruikt. De reactie is zeldzaam, maar het is goed om te realiseren dat het kan gebeuren. De geschatte incidentie is circa 0.19-0.22% voor infliximab, 0.18% voor etanercept, en 0.10% voor adalimumab. Anti TNF-alpha induced lupus kan worden overwogen als er minimaal 1 serologisch en minimaal 1 klinisch criterium van de American College of Rheumatology (ACR) classification criteria voor lupus aanwezig zijn, en als er een tijdsrelatie is met het starten van de TNF-remmer.

Patiënten met ATIL ontwikkelen meestal huidafwijkingen zoals malar rash en andere fotosensitieve erupties, subacute LE, CDLE, maar ook artritis en serositisklachten zoals pericarditis zijn beschreven. De huidafwijkingen zijn milder dan bij gewone SLE. Andere klachten kunnen zijn vasculitis en interstitiële longziekten. Vaak gezien worden hoge ANA titers (bij 79%), anti-ds-DNA (bij 72%), en cutane manifestaties (bij 67%). Serositis komt minder vaak voor (bij 10%). Anti-histonen antilichamen worden gezien bij 17-57%, bij de grotere groep van drug-induced LE ligt dat percentage hoger (95%), maar het is niet specifiek, wordt ook bij gewone SLE en reumatoïde artritis gezien.



Het kan moeilijk zijn om ATIL te onderscheiden van een gewone lupus; patiënten die behandeld worden met TNF-alpha inhibitors kunnen een bepaalde aanleg hebben voor andere auto-immuunziekten. Circa 40% van de ATIL patiënten heeft 4 of meer van de 11 ACR SLE criteria, 60% heeft 3 of meer criteria, sommigen vinden dat ook al voldoende voor het stellen van de diagnose. Het is niet gebruikelijk om ANA’s te bepalen voor het starten van een TNF-remmer. De incidentie van ATIL is veel te laag om dit te rechtvaardigen.

Diagnostiek:
ANA cascade (ANA’s en indien positief anti-dsDNA en andere antigenen). Anti-histonen zijn bij 17-57% positief, maar dat is geen specifieke bevinding, niet bijdragend. Biopt van huidafwijkingen. Afbeeldend onderzoek op geleide van interne klachten, consult reumatoloog.

Therapie:
Meestal is het nodig om de behandeling te stoppen en te vervangen door een biological uit een andere groep. Soms kan ook een andere TNF-remmer worden gegeven, bijvoorbeeld infliximab vervangen door adalimumab, zonder dat ATIL opnieuw optreedt (case reports). Het kan nodig zijn om de lupus systemisch te behandelen met prednison en/of hydroxychloroquine of andere medicatie.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.