Het nieuwe beleid, onder invloed van (defensieve) Amerikaanse richtlijnen, is
dat bloedverdunners rond dermatochirurgische ingrepen
niet
meer standaard worden gestopt. Uitgangspunt daarbij is dat we aannemen dat de
patiënt de bloedverdunners niet voor niets heeft gekregen en dat het risico
op complicaties door het stoppen van de bloedverdunners groter is dan het uitvoeren
van de ingreep onder bloedverdunners.
Het is toch wel zo dat gebruik
van bloedverdunners een
risico op complicaties met
zich meebrengt. De ingreep is lastiger en onoverzichtelijker vanwege het vele
bloeden, duurt langer, en er is een grotere kans op complicaties zoals nabloeden,
hematomen, of een minder mooi litteken omdat uitgebreid werd gecoaguleerd of
onderbonden. Dus als het verantwoord is om de bloedverdunners tijdelijk te stoppen
of te minderen dan heeft dat wel voordelen. De patiënt kan deze vraag voorleggen
aan de arts die de bloedverdunners heeft voorgeschreven of aan de trombosedienst.
Het risico op complicaties is vooral groot als meerdere anticoagulantia
tegelijk worden gebruikt: coumarines + acetylsalicylzuur, of coumarines + acetylsalicylzuur
+ Plavix (clopidogrel) of verwante moderne anticoagulantia. Ook hangt het af
van de complexiteit van de ingreep. Bij een vrije graft is bloeding een probleem,
ook bij flaps en (deels) openlaten van de wonden. Het probleem wordt nog groter
als de patiënt ook een pacemaker heeft.
Bij het inventariseren
van de risico's gelden de volgende aandachtspunten:
1. |
Informeer de patiënt. De patiënt moet weten dat
het risico op bloedingscomplicaties aanwezig is, dat de antistolling
toch niet zomaar mag worden gestopt, maar dat er wel de optie is om
het te minderen als de voorschrijvend arts dat verantwoord vindt. Zie,
als voorbeeld, de uitgebreide
informatiefolder over chirurgische ingrepen voor de wat complexere
dermatochirurgische operaties. Als de patiënt fenprocoumon of marcoumar
gebruikt via de trombosedienst dan moet de patiënt zelf advies vragen
aan de trombosedienst. Bij de trombosedienst is geregistreerd wat de
indicatie is en wat de speelruimte voor verlagen is. Als er na de ingreep
antibiotica worden voorgeschreven dan moet de patiënt dat melden aan
de trombosedienst (vanwege interactie met vitamine K antagonisten). |
2. |
Inventariseer de risico's op nabloeding. Vraag
naar gebruik antistollingsmiddelen; vraag naar alle geneesmiddelen want
sommige patiënten weten niet dat ze een bloedverdunner gebruiken. Let
ook op geneesmiddelen die een verhoogde bloedingsneiging als bijwerking
hebben, zoals NSAID's of antidepressiva (zie
lijst). |
3. |
Vraag naar de aanwezigheid van een pacemaker. |
4. |
Vraag naar bloedingsneiging. Vraag naar hemofilie.
Hou er rekening mee dat antistollingstherapie verkeerd kan zijn ingesteld
of doorgeschoten, en dat patiënten een trombocytopenie kunnen hebben.
Bepaal bij twijfel de INR en totaal aantal trombocyten. De INR moet
normaal gesproken niet boven de 2.5-3.0 zijn. het aantal trombocyten
is normaal 150-450 x 109/L. |
Bij ernstige trombopenie is het niet verantwoord om een ingreep te doen.
Dit speelt soms ook bij het afnemen van een biopt bij patiënten die chemotherapie
gebruiken. Globale adviezen hiervoor: bij trombo's > 50 x 10
9/L
geen probleem. Bij trombo's <20 x 10
9/L
geen ingreep doen; eerst trombocyteninfuus toedienen. Bij trombo's tussen 20
en 50 x 10
9/L
kan wel een biopt worden genomen, maar breng voor de zekerheid een (oplosbare)
hechting aan en instrueer de verpleging / omgeving om te letten op nabloedingen.
Het
staken of couperen van antistollingAcetylsalicylzuur
(Ascal)Acetylsalicylzuur geeft meestal geen problemen en hoeft
bij eenvoudige ingrepen niet te worden gestaakt. Acetylsalicylzuur als primaire
profylaxe mag wel peri-operatief gestopt worden. Dit moet dan lang van tevoren
gebeuren (7-10 dagen voor de ingreep) want het werkt lang door. Acetylsalicylzuur
als secundaire profylaxe na een vasculair event mag niet zomaar worden gestopt
vanwege een verhoogde kans op trombose. Zeker niet stoppen bij ascal gebruik
na bypass-operatie, coronair stent in de laatste 5 jaar voor ingreep, cardio
of cerebrovasculair event, of ernstig ander vasculair event in het jaar voor
de ingreep. Bij twijfel overleggen met behandelaar.
Fenprocoumon
of marcoumar (via de trombosedienst, op geleide van de INR)
De werking berust op remming van de vitamine K- gekatalyseerde gammacarboxylering
van factor II, VII, IX, en X, wat leidt tot een daling van de concentratie van
deze factoren. De werkingsduur van acenocoumarol eindigt circa 48 uur na de
laatste inname. De halfwaardetijd van acenocoumarol is 8-12 uur. Fenprocoumon
is werkzaam gedurende 1-2 weken en heeft een halfwaardetijd van 160 uur. Bij
bloedingscomplicaties kan het worden gecoupeerd: stop de medicatie, bepaal de
INR en geef 5 mg vitamine K oraal. Vitamine K is na orale toediening maximaal
effectief na 4-8 uur, waarbij het werkzaam is gedurende 24-48 uur. Intraveneuze
toediening van vitamine K vervroegt het maximaal effect met 2 uur. In ernstige
situaties dient 5 mg vitamine K te worden gegeven, in combinatie met geactiveerd
protrombinecomplex concentraat (Cofact / vierstollingsfactoren concentraat),
gedoseerd op geleide van de INR. Hiervoor is een telefonisch consult met de
stollingsarts nodig.
Als besloten wordt om te stoppen voor een ingreep:
Fenprocoumon 5 dagen tevoren stoppen, acenocoumarol 3 dagen van tevoren. Start
2 dagen van te voren zonodig fraxiparine 2 dd 0.6 ml (<50 kg: 2 dd 0.4 ml; >
70 kg: 2 dd 0.8 ml). Stop fraxiparine 24 uur voor de ingreep. Herstart fraxiparine
en de antistolling op de dag erna en staak fraxiparine als de INR boven de 2
zit.
ClopidogrelClopidogrel werkt lang
door, na staken duurt het 7 dagen voordat de functie van de trombocyten is hersteld.
Er is geen antidotum voor clopidogrel. Indien snelle correctie van de verlengde
bloedingstijd is gewenst, een bloedplaatjestransfusie geven.
FraxiparineFraxiparine werkt circa 18 uur door. Na het
staken is 12 uur afwachten voldoende om zonder bloedingscomplicaties een ingreep
te doen. Ernstige bloedingen kunnen worden gecoupeerd met protaminesulfaat langzaam
i.v. 0.6 ml protaminesulfaat neutraliseert circa 950 IE anti-Xa nadroparine.
De antifactor Xa-activiteit wordt niet volledig geneutraliseerd.
TinzaparineTinzaparine heeft een korte halfwaardetijd,
hierdoor kunnen minder ernstige bloedingen conservatief behandeld worden door
staken van de behandeling. Bij ernstige bloedingen: protaminesulfaat langzaam
i.v. 1 mg protaminesulfaat neutraliseert 65-80% van de anti-factor Xa-activiteit.
Persantin (dipyridamol)Dipyridamol kan altijd
rond ingrepen worden gestaakt.
Nieuwe anticoagulantia (NOACs)
Middelen in deze klasse zijn de DTI dabigatran (Pradaxa), en de DXIs rivaroxaban
(Xarelto) en apixaban (Eliquis). De werking berust op directe remming van trombine
(dabigatran) of factor Xa (rivaroxaban en apixaban). De halfwaardetijd van dabigatran
bedraagt 12 tot 14 uur. De halfwaardetijd van rivaroxaban bedraagt 9 tot 11
uur. De halfwaardetijd van apixaban bedraagt 12 uur. Bij bloedingscomplicaties
is een consult van de stollingsarts nodig. Het couperen van deze nieuwe middelen
is moeilijk en vergt speciale expertise. Stel de ingreep indien mogelijk, gedurende
een halfwaardetijd (12-14 uur voor dabigatran en 9-11 uur voor rivaroxaban)
uit, afhankelijk van de nierfunctie, of totdat de aPTT of dTT test (voor dabigatran)
of de PT of specifieke anti-Xa test voor rivaroxaban genormaliseerd is.
Lab: dabigatran: aPTT en TT (trombine tijd). Een normale aPTT én trombinetijd
sluit een klinisch relevante dabigatranspiegel nagenoeg uit. NB: PT/INR bepaling
is niet zinvol bij gebruik van dabigatran. Rivaroxaban en apixaban: PT. Een
normale PT sluit een relevante rivaroxabanspiegel nagenoeg uit. Voor apixaban
zijn minder gegevens bekend. Specifieke testen voor concentratiebepaling van
NOACs zijn beschikbaar (dabigatran: dTT (verdunde trombinetijd), rivaroxaban
en apixaban: anti-Xa).
Couperen van antistollend effect van
NOACs bij bloedingen:
1. |
Stoppen NOAC. |
2. |
Voor NOAC relevante screenende stollingstesten
bepalen. |
3. |
Lokale hemostatische maatregelen (compressie,
chirurgie, endoscopie, etc). |
4. |
Indien NOAC korter dan 2 uur tevoren ingenomen,
actieve kool. |
5. |
In ernstige situaties: geactiveerd protrombinecomplex
concentraat (Cofact / vierstollingsfactoren concentraat) 25 E/kg i.v.
Voor uitgifte van stollingsfactoren is een telefonisch consult met de
dienstdoende stollingsarts noodzakelijk. |
6. |
Trombocytentransfusie bij gelijktijdig gebruik
van plaatjesremmende medicatie. |
Geneesmiddelen die een verhoogde bloedingsneiging veroorzaken:
|
Antistollingsmiddelen - fenprocoumon, acenocoumarol -
clopidogrel, abciximab, eptifibatide, prasugrel, ticagrelor, tirofiban
- fraxiparine (nadroparine), dalteparine, danaparoïde, enoxaparine,
fondaparinux, heparine, tinzaparine, antitrombine III Prostaglandinesynthetaseremmers
- ketorolac, dipyridamol, meloxicam, nabumeton, piroxicam, ticlopidine
- Aspirine (acetylsalicylzuur) - NSAID's (diclofenac, naproxen,
indometacine, ibuprofen, ketoprofen, sulindac, tenoxicam, celecoxib)
Antidepressiva - citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine,
sertraline Voedingsmiddelen - Ginkgo biloba, knoflook in grote
hoeveelheden, gember, Ginseng (Asian), moederkruid (Tanacetum parthenium),
Saw Palmetto (Serenoa repens) wilgenschorsextract (salicine).
|
Geneesmiddelen die trombocytopenie kunnen veroorzaken:
|
- chemotherapeutica (alkylerende middelen, antimetabolieten,
interferon) - antibiotics (sulfonamiden, penicillinen, cefalosporinen,
rifampicine, vancomycine, nitrofurantoine) - cardiovasculaire
middelen (propanolol, digoxine, methyldopa, procainamide, quinidine,
quinine, thiazide-diuretica (hydrochloorthiazide, chloorthalidon))
- lipiden verlagers (fibraten) - H2-antagonisten (cimetidine,
ranitidine) - neurofarmaca (barbituraten, fenytoine, valproinezuur,
carbamazepine) - diversen (alcohol misbruik, oestrogenen,
goudverbindingen, sulfasalazine) |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.