Atopisch eczeem bij de donkere huid kan er anders uitzien dan bij lichte huid en moeilijker te herkennen zijn, met name omdat de rode kleur van de ontsteking moeilijker te zien is. De meeste publicaties gaan over atopisch eczeem bij patiënten met een lichte huid, de meeste studies zijn uitgevoerd bij lichte huid, score systemen zoals EASI en SCORAD zijn zelfs minder bruikbaar voor donkere huid, en de meeste foto’s in artikelen en leerboeken en op websites zijn ook van patiënten met een lichte huid. Dat laatste heeft ook een technische reden: als het klinisch niet goed te zien is komt het ook niet goed over op een foto.



De klinische presentatie kan anders zijn, en atopisch eczeem bij donkere huid reageert soms ook anders op lokale en systemische therapie, of heeft andere accenten nodig zoals meer aandacht voor het voorkomen en behandelen van post-inflammatoire hyperpigmentatie. Ook de genetische achtergrond is niet hetzelfde (mutaties in het gen voor filaggrine komen bijvoorbeeld veel minder vaak voor), en de wensen van de patiënten t.a.v. de vetheid van lokale (indifferente) therapie is anders.

Klinische verschillen
Het klinisch beeld van atopisch eczeem is ook binnen de groep patiënten met een licht huidtype niet bij iedereen hetzelfde, er bestaan verschillende fenotypische varianten. Bijvoorbeeld vooral eczeem in de plooien (knieholten en elleboogplooien), of vooral op het hoofd en in de nek, of peri-orificaal, of nummulair eczeem, of vooral jeuk en droge huid, of lichenificatie, folliculair eczeem, papuleus eczeem, of een prurigo nodularis beeld.

Bij de donkere huid is het erytheem soms moeilijk of niet zichtbaar. Soms is nog een vage donkerrode of donkerpaarse tint te herkennen. Wel is de warmte van de huid te voelen, als teken van inflammatie. Dit is het beste te voelen met de dorsale kant (strekzijde) van de vingers (MCP 2 t/m 4), daar bevinden zich de meeste warmte- en koude sensoren in de huid. Verder is het eczeem te herkennen aan oedeem en/of verhevenheid (papels en plaques) en aan schilfering (en jeuk).

Atopisch eczeem patiënten van Afrikaanse origine hebben vaker een distributie op de strekzijde van de extremiteiten en op de romp, vaak een folliculair eczeem of papuleus eczeem, vaker hyperlineariteit van de handpalmen, Dennie-Morgan plooien onder de ogen, periorbitale hyperpigmentatie, lichenificatie, en vaker prurigo nodularis. Soms alleen jeukende, gehyperpigmenteerde papels op de strekzijde van de extremiteiten en op de romp. Ook een lichen planus-achtige variant komt voor. De huid is vaak erg droog (xerosis). Xerosis bij donkere huid is ook meteen cosmetisch storend zichtbaar als een witte of grijze waas. Daarom vinden personen met een donkere huid het meestal prettig om de huid goed vet te houden met vette lotions, vaseline, paraffine-vaseline, shea butter en andere zalven. Dit kan ook weer negatieve gevolgen hebben door afsluiting van haarzakjes (acne venenata). Bij alle klinische varianten is er in wisselende mate post-inflammatoire hyperpigmentatie, als extra probleem met grote impact. Ook kan post-inflammatoire hypopigmentatie ontstaan en in ernstige gevallen met veel schade aan de huid zelfs depigmentatie.





Bij Aziatische patiënten kan atopisch eczeem er ook anders uitzien, scherper begrensd, soms lijkend op psoriasis plaques, meer schilfering en lichenificatie, en ook met post-inflammatoire hyperpigmentatie.



Genetische verschillen
Bij atopisch eczeem patiënten in Europa, meestal met een licht huidtype, wordt bij circa de helft een mutatie in het filaggrine gen gevonden. Filaggrin (filament-aggregating protein) heeft een belangrijke rol in de epidermale barrière. Het gen is gelegen op chromosoom 1q21, in een cluster van genen die betrokken zijn in de differentiatie van keratinocyten. Filaggrine is aanwezig in het stratum granulosum. In de huid vindt men profilaggrin, een van de belangrijkste componenten van de keratohyaline granula. Profilaggrin wordt enzymatisch omgezet tot verschillende filaggrin peptiden welke aggregaten van keratine 1, 10 en andere keratinen kunnen vormen, op zo'n manier dat de keratinocyt zijn afgeplatte vorm krijgt in het stratum corneum. Uiteindelijk ontstaat een 'cornified cell envelope' een omhulsel van keratinen. Deze afgeplatte corneocyten vormen een goede barrière tegen water, bacteriën, allergenen, etc. De fillaggrine eiwitten vervallen tot hygroscopische aminozuren die fungeren als een natuurlijke moisturizer in de huid. Bij mutaties in het gen ontstaat een droge huid, een slechte huidbarrière, met minder hygroscopische aminozuren. In de Aziatische populatie wordt bij circa 27% van de atopisch eczeem patiënten een mutatie in het gen voor filaggrine gevonden, maar dit is niet dezelfde mutatie als in Europa. Bij atopisch eczeem patiënten van Afrikaanse origine (Ethiopië wordt meestal gebruikt voor dit soort genetische studies) worden geen filaggrine mutaties gevonden, hoewel het eiwit wel verlaagd aanwezig kan zijn in de huid. Er zijn wel andere mutaties gevonden, bijvoorbeeld in claudin 1 (CLDN1), een gen dat codeert voor een eiwit dat betrokken is bij de intercellulaire junctions die nodig zijn voor een goede huidbarrière. Bij de Afro-Amerikaanse populatie wordt de mutatie weer wel gevonden, maar veel minder vaak (rond de 8%).

Bij het ontstaan van atopisch eczeem spelen ook inflammatoire cytokinen een rol, met name Th2 pathway interleukinen zoals IL-4, IL-13, IL-31, IL-4RA, en IL-31RA1. Er worden in verschillende populaties genetisch bepaalde verschillen gezien in het cytokine profiel bij atopisch eczeem patiënten.

Pathogenetische verschillen
Bij atopisch eczeem zijn T-helper T-cellen betrokken in het inflammatoire proces, meestal Th2, maar ook andere (Th17, Th22). Een sterke Th2 respons wordt gezien bij Europese, Aziatische en Afrikaanse atopisch eczeem patiënten. Bij Aziatische ook Th17 en Th22, bij Afrikaanse met name Th22 en in mindere mate ook Th17. Bij Aziatische patiënten wordt meer acanthosis en parakeratosis gezien.

Verschillen in behandeling
Lokale corticosteroïden zijn bij alle huidtypen even effectief. Bij de donkere huid kunnen ze wel hypopigmentatie veroorzaken. De meeste patiënten met een donkere huid geven de voorkeur aan vette zalven boven crèmes. Bijvoorbeeld hydrocortisonzalf FNA, triamcinolonzalf FNA, triamcinolon in paraffine vaseline. Tacrolimus zalf en pimecrolimus crème zijn bij alle huidtypen even effectief. Bij donkere huid met hyperpigmentatie is het een optie om lang door te behandelen met tacrolimuszalf, zelfs al lijkt het eczeem klinisch al weg. Histologisch wordt er vaak toch nog een ontstekingsinfiltraat gezien, waardoor hyperpigmentatie kan worden geïnduceerd.

Narrow-band UVB werkt goed bij Europese en Aziatische patiënten met atopisch eczeem, en ook bij de donkere huid; alleen moet de belichting sterkte voor UVB en PUVA worden verhoogd bij een donkere huid.

Systemische therapie werkt bij alle huidtypen maar er zijn wel kleine verschillen. Bij patiënten van Afrikaanse origine is de biologische beschikbaarheid van ciclosporine 20-50% lager, waardoor er hogere doseringen nodig zijn; methotrexaat kan alopecia veroorzaken; azathioprine kan toxischer zijn omdat deficiëntie van het enzym thiopurine methyltransferase (TPMT) vaker voorkomt. In de studies naar nieuwe geneesmiddelen zoals dupilumab, tralokinumab, baricitinib, upadacitinib en abrocitinib zijn voldoende patiënten met andere etnische achtergronden opgenomen, en ze werken bij alle huidtypen het zelfde.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.