De belangrijkste indicatie voor bleomycine binnen de dermatologie is de intralaesionale behandeling van hardnekkige verrucae vulgares, met name voetwratten (verrucae plantares). Incidenteel wordt het ook gebruikt bij keloïd en cysteuze lymfangiomen. Bleomycine is een cytostaticum, daarom moet bij de bereiding, aflevering en hantering zorgvuldig gewerkt worden.



Dat bleomycine kan worden toegepast bij therapieresistente wratten is al vele jaren bekend, maar toch wordt het niet vaak gebruikt. Omdat het soms lastig te bestellen is en omdat er in het verleden niet veel gecontroleerde studies waren. Omdat veel wratten ook spontaan verdwijnen na verloop van tijd zijn alleen grote gecontroleerde studies betrouwbaar. De laatste jaren zijn er wel prospectieve studies verricht, en een meta-analyse naar alle lokale behandelingen, en de behandeling met intralaesionaal bleomycine komt daar goed uit. Net als CPS oplossing (cantharidine (1%), podophylline (5%), en salicylzuur (30%)), maar dat is in Nederland niet verkrijgbaar. Voor de eenvoudige wratten zijn salicylzuur houdende preparaten nog steeds de eerste keuze, en/of cryotherapie, maar dat is pijnlijk en is voor de standaard wrat niet significant beter dan salicylzuurpreparaten.

Gebruiksaanwijzing:
R/ Bleomycine 1 U/ml intralaesionaal. Geleverd in koel te bewaren ampullen met 15 USP (15.000 IU) in poeder vorm. Dit oplossen in 7.5 ml 0.9% NaCl of water voor injectie. Optrekken en aanvullen met 7.5 ml lidocaïne 2% zonder adrenaline. De eindconcentratie in de oplossing is dan 1 USP/ml bleomycine met 1% lidocaïne, in een totaal volume van 15 ml. Het is ook mogelijk om het poeder op te lossen in 15 ml lidocaïne 1% zonder adrenaline, maar er past maximaal 10 ml in de flacon dus ook dat zal in 2 stappen moeten. Gebruik handschoenen en een lekbak bij de bereiding en werk zorgvuldig, zonder iets te verspillen.

Het toevoegen van lidocaïne kan, mits met enig geduld en werkend vanuit 1 punt ingespoten, de pijn enigszins verminderen, maar het effect is niet heel groot. Het inspuiten van elke vloeistof in de voetzool is pijnlijk, en op het moment van inspuiten werkt de lidocaïne nog niet. Een goede methode is eerst een klein beetje inspuiten en dan wachten tot de verdoving werkt, en vervolgens meer inspuiten. Het is een optie om pijnstillers in te nemen 30-60 minuten voor de ingreep, en ook EMLA crème aanbrengen een uur van tevoren kan helpen.

Niet gebruiken bij zwangeren of tijdens lactatie. Zowel vrouwen als mannen wordt geadviseerd om tijdens en tot drie maanden na de behandeling goede anticonceptie te gebruiken om een zwangerschap te voorkomen.

Indien de ampul afgesloten in de koelkast bewaard wordt blijft het lang goed, minimaal 1 maand, waarschijnlijk zelfs 6 maanden. De prijs van een ampul is rond de 33 euro.

Methode:
Zeer oppervlakkig inspuiten in de wrat. Gebruik een kleine spuit (2 ml) met een luerlock en een kleine naald, of diabetes spuitjes met oranje dop (0.5 ml) waar een kleine naald aan vast zit. Gebruik tijdens het inspuiten een veiligheidsbril. Per wrat circa 0.1-0.3 ml oppervlakkig inspuiten, maximaal 2 ml (2 USP) per sessie. Er is ook een trial waarin maximaal 5 ml (5 USP) per sessie werd aangehouden. Zo nodig eens per 2-6 weken herhalen.

Een andere methode is een vloeistofspiegel aanbrengen en daar doorheen prikken met een naald, of bloedlancet (blarenprikker), of met microneedling. Bij deze methode kan eventueel eerst een Duoderm hydrocolloid pleister op maat rond de wrat worden geplakt zodat de vloeistof niet uitloopt naar de omgevende huid. Daarna afdekken met pleister of tweede Duoderm pleister, dit 2 dagen laten zitten. Ook de dermojet is genoemd maar dat is niet aan te bevelen vanwege de spetters die daarbij in de rondte kunnen vliegen.

Bijwerkingen:
Na injectie kan er pijn, zwelling, gevoelloosheid, en lokale necrose ontstaan (dit is intrinsiek aan de werking, het is een cytostaticum, de celgroei wordt geremd). Gebruik bij pijn zo nodig paracetamol tot 4 dd 1000 mg, als dat nog niet voldoende werkt daarnaast ook nog een NSAID, bijvoorbeeld ibuprofen tot 4 dd 200-400 mg. Er kunnen blauwe of zwarte verkleuringen ontstaan, hematomen, zwarte necrose, crustae, ulcera, en later hypopigmentatie of hyperpigmentatie en littekens. Soms groeistoornissen van de nagel indien in de nabijheid ingespoten is.

Systemische bijwerkingen zijn zeer zeldzaam bij de lage doseringen die gebruikt worden voor voetwratten. Gemeld zijn pneumonie-achtige klachten, Raynaud fenomeen, allergische reacties, en flagellate hyperpigmentatie (dermatitis flagellata). Bij gebruik als systemische chemotherapie is de dosis veel hoger, meestal rond de 20-30 USP 1-2 x per week.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.