De JAK-inhibitors baricitinib en ritlecitinib zijn FDA en EMA approved voor de indicatie alopecia areata. Baricitinib (Olumiant) en ritlecitinib (Litfulo) zijn in 2024 in Nederland geregistreerd. Geregistreerd betekent niet automatisch dat een geneesmiddel ook wordt vergoed. Hiervoor wordt een analyse gemaakt waarbij ook de verwachte kosten worden meegenomen. Het gaat om dure geneesmiddelen, naar verwachting gaat het voor Nederland om circa 10-25 miljoen euro extra medicatiekosten per jaar. De aanbevolen dosering van baricitinib is 1 dd 4 mg, wat neerkomt op circa 9100 euro per jaar. De aanbevolen dosering van ritlecitinib is 1 dd 50 mg, wat neerkomt op circa 8500 euro per jaar. Het zorginstituut heeft toch geadviseerd beide middelen te vergoeden uit het basispakket, maar wel met restricties, waarvan de belangrijkste is dat eerst conventionele immunosuppressiva zoals ciclosporine of methotrexaat moeten zijn geprobeerd. Baricitinib wordt sinds 1 oktober 2024 vergoed onder voorwaarden, ritlicitinib sinds 1 december 2024.




Anders dan bij de andere dure geneesmiddelen hoeven baricitinib en ritlecitinib voor de indicatie alopecia areata niet te worden verstrekt vanuit het ziekenhuisbudget. Deze JAK-inhibitors kunnen gewoon worden afgeleverd door de eigen apotheek van de patiënt, mits ze zijn voorgeschreven door een dermatoloog, en mits er een artsenverklaring wordt ingevuld waarin de dermatoloog verklaart dat aan bovenstaande voorwaarden is voldaan:


Artsenverklaring baricitinib en ritlecitinib bij alopecia areata (PDF). Gebruik altijd de laatste versie, te downloaden van de website van Zorgverzekeraars Nederland. De bovenstaande versie bevat een fout (verschoven tabel), maar is wel de laatste versie.


SALT score
De SALT score (Severity of Alopecia Tool) wordt bepaald door globaal in te schatten hoeveel van het haar op het behaarde hoofd is uitgevallen, uitgedrukt in een percentage. Hiervoor wordt onderstaande figuur gebruikt, die is terug te vinden in de NVDV richtlijn alopecia areata uit 2024. Uitval van haar elders op het lichaam wordt in deze score niet meegenomen.

Bron: Olsen EA, et al. Alopecia areata investigational assessment guidelines--Part II. National Alopecia Areata Foundation. J Am Acad Dermatol 2004;51(3):440-447.





Adviezen in de NVDV richtlijn alopecia areata:

Voorafgaand aan de behandeling:

●	Anamnese: maligniteiten (inclusief de huid), cardiovasculaire voorgeschiedenis en risicofactoren (roken, myocardinfarct, herseninfarct, DVT/longembolie), nier- en leverfunctiestoornissen, actieve infecties, herpesinfecties, zwangerschap, lactatie, (actieve) kinderwens, vaccinatiestatus, toekomstige reisplannen.
●	Lichamelijk onderzoek: SALT-score, huidmaligniteiten, huidinfecties, acne.
●	Screenend lab onderzoek: zie tabel.
●	De werkgroep adviseert, bij een geplande behandeling van ≥ 3 maanden, voor het starten te vaccineren tegen herpes zoster met Shingrix. Maar in Nederland wordt dat niet vergoed voor deze indicatie, dat betekent dat de patiënt dit zelf moet betalen (kosten circa 350 euro).
●	Inventariseer eventuele geplande/benodigde vaccinaties met een (verzwakt) levend vaccin. Het is nog niet precies bekend wat levende vaccins kunnen veroorzaken onder JAK-remmers. Het advies is deze vaccins te geven 4 weken voor het starten; tijdens behandeling de JAK-remmers minimaal 1 week stoppen voorafgaande aan vaccinatie met een levend vaccin. Na vaccinatie minstens 4 weken wachten met herstarten baricitinib of ritlecitinib.
●	Het RIVM adviseert bij gebruik van immunosuppressiva pneumokokkenvaccinatie en jaarlijkse influenzavaccinatie. De werkgroep adviseert dit bij JAK-remmers ook te doen. NB: dit is een advies; een ernstig verlopende pneumokokkenpneumonie is zeldzaam, ook onder immunosuppressiva gebruik. Om 1 sterfgeval te voorkomen moeten 7692 personen worden gevaccineerd. De kosten daarvan zijn 769.200 euro. Voor het PPV23 vaccin moet € 12.69 worden bijbetaald door de patiënt.
●	Geef algemene adviezen over zonbescherming vanwege verhoogde kans op huidmaligniteiten bij immuunsuppressie.
●	Adviseer vrouwen die zwanger kunnen worden om effectieve anticonceptie te gebruiken tijdens en tot tenminste 1 maand na de laatste dosis (voor baricitinib is het minstens 1 week na de laatste dosis, maar de werkgroep adviseert voor alle JAK-remmers minstens een maand aan te houden). Een zwangerschap moet vóór start en bij alle controlemomenten anamnestisch worden uitgesloten, bij twijfel wordt een zwangerschapstest aanbevolen.

Tijdens de behandeling:

●	Anamnese: klachten passend bij een maligniteit, recente cardiovasculaire events, actieve infecties, herpesinfecties, spierklachten, acne, (actieve) kinderwens.
●	Lichamelijk onderzoek: SALT-score, huidmaligniteiten, huidinfecties, acne.
●	Monitorend labonderzoek: zie tabel.
●	Een zwangerschap moet bij alle controlemomenten anamnestisch worden uitgesloten, bij twijfel wordt een zwangerschapstest aanbevolen.
●	Overweeg laagdrempelig om de dosis te verlagen of de behandeling te onderbreken bij het optreden van bijwerkingen (bijv. (ernstige) infecties, laboratorium afwijkingen) of comorbiditeiten (bijv. maligniteiten, cardiovasculaire events).

Screenend onderzoek bij baricitinib en ritlecitinib
De werkgroep adviseert voorlopig voor alle JAK-remmers dezelfde screening en monitoring. Voor start een volledig bloedbeeld, leukocyten differentiatie, nierfunctie, leverfunctie, lipidenspectrum, en eventueel CK. Infectiescreening op HIV, hepatitis B en C en tuberculose wordt aangeraden. Zwangerschap moet voor start en bij alle controle momenten anamnestisch worden uitgesloten, bij twijfel wordt een zwangerschapstest aanbevolen.

NB: als er in de richtlijn staat 'wordt aangeraden' dan geeft dat ruimte voor lokale invulling. HIV-infectie komt op dit moment in Nederland zo weinig voor dat het niet rationeel is om routinematig een HIV-test te doen. Over het beloop van hepatitis B en C onder JAK-remmers is nog niet veel bekend, maar het is een kleine moeite om deze testen te doen. Voor screening op TBC de FMS richtlijn volgen: dat betekent dat het risico op latente TBC wordt ingeschat met een vragenlijst, en als er geen risico is op latente TBC wordt er geen screenend onderzoek gedaan, ook geen X-thorax.

JAK-remmers niet starten bij: aantal lymfocyten < 0.5 x 10⁹/L, neutrofielen < 1 x 10⁹/L, of Hb < 5 mmol/L. De behandeling kan worden gestart als de waarden boven deze grenzen zijn gekomen.




Wat te doen bij afwijkende waarden
Behandeling niet starten, danwel onderbreken bij aantal lymfocyten < 0.5 x 10⁹/L, neutrofielen < 1 x 10⁹/L, leukocyten < 3 x 10⁹/L, trombocyten < 50 x 10⁹/L, of Hb < 5 mmol/L. De behandeling kan worden gestart / herstart als de waarden boven deze grenzen zijn gekomen. De streefwaarde voor trombocyten is > 100 x 10⁹/L. Bij 2x trombo's tussen 50 en 100: overweeg ook te onderbreken. ALAT ≥ 3 x de bovengrens: overleg/verwijzen MDL-arts. Cholesterol en triglyceriden verhoogd: verwijs naar de huisarts. Kreatinine >130% boven de uitgangswaarde: vaker controleren, dosis eventueel aanpassen. CK > 5 x bovengrens: sport anamnese uitvragen, opnieuw controle binnen een week, indien persisterend overleg met reumatoloog. CK is vaak verhoogd zonder betekenis en zelden reden voor staken van de medicatie. Bij rhabdomyolyse of myositis zijn de waarden fors verhoogd (>10.000). CK bepalen is op indicatie, te overwegen bij spierzwakte, spierstijfheid, verminderde inspanningstolerantie, snel optredende spierpijn met spierkrampen na inspanning, roodbruine urine, of verwardheid. Bij latente TBC adviseert de werkgroep dit eerst te behandelen alvorens te starten.

Vaccinaties bij JAK-remmers
Niet-levende vaccins kunnen zonder problemen worden gegeven tijdens behandeling met JAK-remmers, het is niet nodig de behandeling daarvoor te onderbreken; de respons op vaccinaties kan wel verminderd zijn. Het wordt aanbevolen om vaccins die nog moeten worden gegeven 2 weken voor het starten toe te dienen als dat mogelijk is.
Levende vaccins geven 4 weken voor het starten; tijdens behandeling de JAK-remmers minimaal 1 week stoppen voorafgaande aan vaccinatie met een levend vaccin. Na vaccinatie minstens 4 weken wachten met herstarten baricitinib of ritlecitinib.

Herpes simplex en zoster bij JAK-remmers
De incidentie van herpes simplex en herpes zostervirus reactivatie is verhoogd bij gebruik van JAK-remmers. Patiënten moeten hier over geïnformeerd worden en bij mogelijke herpes contact opnemen. Bij herpes zoster JAK-remmer staken totdat infectie over is. Bij herpes simplex valt dat ook te overwegen. Behandel de herpes met valaciclovir. Bij recidiverende herpes-simplex infecties profylaxe starten.

Maligniteiten
Het is nog niet bekend of er een verhoogd risico is op maligniteiten door gebruik van JAK-remmers, ze zijn nog niet zo lang op de markt. Bij patiënten met reumatoïde artritis, die met een JAK-remmer werden behandeld is een verhoogd risico beschreven op maligniteiten, waaronder lymfoom. Bij patiënten met atopisch eczeem die behandeld werden met JAK-remmers is een verhoogd risico op cutaan T-cellymfoom beschreven; mogelijk hadden deze patiënten al vanaf het begin geen atopisch eczeem maar CTCL. Start géén JAK-remmer bij patiënten met een actieve maligniteit. Overleg bij patiënten met een maligniteit in de voorgeschiedenis waarvoor nog follow-up loopt, met de desbetreffende behandelaar voorafgaande aan start met een JAK-remmer. Bij het ontwikkelen van een maligniteit tijdens de behandeling adviseert de richtlijnwerkgroep, op basis van expert opinion, de behandeling te onderbreken en te overleggen met een aangewezen specialist.

Zwangerschap, borstvoeding, vruchtbaarheid
Er zijn nog te weinig gegevens over bekend bij de mens. In dierproeven waren JAK-remmers teratogeen en baricitinib veroorzaakte verminderde vruchtbaarheid bij vrouwelijke dieren. JAK-remmers worden ook uitgescheiden in de borstvoeding, het is niet bekend wat voor effect dat heeft op de pasgeborene. De JAK-remmers mogen dus niet worden gebruikt tijdens zwangerschap en lactatie. Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten effectieve anticonceptie gebruiken tijdens en tot minstens 1 week (de richtlijnwerkgroep wijkt hiervan af en adviseert 4 weken) na de laatste dosis. Als een patiënt tijdens het gebruik van baricitinib zwanger wordt, moeten de ouders worden geïnformeerd over het potentiële risico voor de foetus.

Zie voor meer informatie over het voorschrijven van baricitinib of ritlecitinib bij alopecia areata de NVDV richtlijn alopecia areata uit 2024.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.