Blastair plasmacytoïd dendritische cel neoplasma (BPDCN) (synoniemen: agranulair CD4+, CD56+ hematodermisch neoplasma, blastisch NK cel leukemie/lymfoom, acute agranular CD4-positive natural killer (NK) cell leukemia) is een zeldzame en agressieve vorm van leukemie uitgaande van CD4+, CD56+ voorlopercellen van plasmacytoïde dendritische cellen. De aandoening begint vaak met huidafwijkingen, langzaam progressieve rode of paarsrode maculae of plaques op de romp. Door de zeldzaamheid en omdat het beeld zowel klinisch als histologisch moeilijk is te herkennen, wordt de diagnose vaak laat gesteld.


Plasmacytoïde dendritische cellen behoren tot myelomonocytaire reeks bloedcellen en zijn in grote hoeveelheden aanwezig in de oppervlakkige lymfeklieren en in de tonsillen. Ze hebben belangrijke een rol in de bestrijding van virale infecties en in de aangeboren en adaptieve immuunrespons. In zeldzame gevallen kunnen de cellen maligne transformeren tot blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm komt ook voor geassocieerd met andere myeloïde neoplasieën. Circa 10-20% van de patiënten met BPDCN had eerder een andere hematologische maligniteit zoals myelodysplastisch syndroom, acute of chronische myeloïde leukemie, of chronische myelomonocytaire leukemie.

BPDCN komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en begint meestal rond de 60-70 jaar, maar kan in zeldzame gevallen ook op jongere leeftijd ontstaan, zelfs bij kinderen. Bij volwassen patiënten is de ziekte vaak snel progressief en heeft een slechte prognose. Bij de meeste patiënten (70-90%) begint de ziekte met huidafwijkingen, die langzaam toenemen in aantal, grootte en dikte, waarna in korte tijd snelle uitbreiding kan ontstaan naar lymfeklieren en beenmerg. De overige 10-30% presenteert zich vanaf het begin met een acute leukemie met systemische symptomen en soms ook multipele, nodulaire huidafwijkingen.

Klinisch beeld:
De huidafwijkingen zijn vaak het enige symptoom bij een blastair plasmacytoïd dendritische cel neoplasma, maar ze zien er in het begin weinig alarmerend uit. Meestal zijn het multipele gegeneraliseerde of gelokaliseerde, wat geïndureerde rode of paarsrode maculae, plaques of nodi, enkele millimeters tot enkele centimeters groot. Soms alleen een solitaire laesie. De plekken kunnen lijken op hematomen. Vaak zijn de laesies al enkele maanden aanwezig op het moment dat de patiënt naar de huisarts gaat. Bij presentatie is er soms al gegeneraliseerde lymfadenopathie, hepato- en splenomegalie en afwijkingen in bloed en beenmerg. Soms is er uitbreiding naar de mucosa, tonsillen, bijholten, longen, ogen of central zenuwstelsel.

PA:
Diffuus of nodulair monomorf infiltraat van middelgrote blastoïde cellen in de dermis, vaak uitbreiding naar het subcutaan vetweefsel, soms periadnexaal of perivasculair. Geen epidermotropisme. De cellen hebben onregelmatige kernen, een fijn chromatine patroon, en één of meerdere nucleoli. Er zijn meerdere mitosen zichtbaar. De diagnose wordt vooral gesteld op de immunohistochemie waarbij de cellen naast specifieke merkers voor plasmacytoïde dendritische celorigine zoals CD123, TCL1 en BDCA-2/CD303 (blood dendritic cell antigen-2) ook positief zijn voor CD4 en CD56.

DD:
Extra-nodaal NK/T cel lymfoom, myeloïd sarcoom, CD56+ acute myeloïde leukemie, T cel lymfoblastische leukemie/lymfoom, leukemie, subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma, cutaan T-cel lymfoom, mycosis fungoides, Sezary syndroom, mature T-cel lymfomen, Kaposi sarcoma.

Diagnostiek:
Biopten, bloedbeeld (cytopenie), hand-diff, perifeer bloed flow cytometry, lever- en nierfunctie, LDH, hepatitis B, HIV, beenmergpunctie, HLA typering, CT-scan.

Therapie:
Chemotherapie, gevolgd door stamceltransplantatie. De prognose is matig, de gemiddelde overleving daarvan is tussen 10 en 16.5 maanden. Er zijn inmiddels nieuwe targeted therapies ontwikkeld zoals het fusieproteïne tagraxofusp (Elzonris) dat is opgebouwd uit diphtherietoxine en humaan interleukine-3 (IL-3). Dit bindt specifiek aan de IL-3 receptor CD123 op plasmacytoïde dendritische cellen. Hiermee zijn betere resultaten bereikt in de VS. Het middel is op dit moment nog niet beschikbaar in Nederland en het is duur (circa 24.000 euro per ampul). Ook wordt onderzoek gedaan naar venetoclax (Venclyxto) bendamustine, en anti-CD123 CAR T cel therapieën.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.