Chlamydia is een veel voorkomende (circa 4-5% van de
bevolking) sexueel overdraagbare aandoening (SOA, geslachtsziekte)
veroorzaakt door
Chlamydia trachomatis, een kleine obligaat intracellulaire
Gram-negatieve bacterie. De incubatietijd is 1
tot 3 weken. De infectie veroorzaakt bij de man een milde
urethritis, met een helder tot licht troebele afscheiding. De infectie kan
onopgemerkt verlopen (bij 30-50% van de mannen), de klachten nemen spontaan
af. Ook bij de vrouw kan de infectie symptoomloos verlopen (bij 70-90% van
de vrouwen). Er is wel een
cervicitis met cervicale afscheiding, maar die wordt niet altijd
opgemerkt. En er kan een
urethritis ontstaan. Bij 20-40% van de vrouwen bereikt de infectie de eileiders, en
een gevreesde complicatie is PID (
Pelvic Inflammatory Disease) en later
onvruchtbaarheid of extra-uterine graviditeit door verklevingen in de
eileiders na een doorgemaakt Chlamydia-infectie. Bij circa 11% van de
vrouwen die een PID hebben doorgemaakt blijken de eileiders (fallopian
tubes) geblokkeerd. Ook
endometritis en
perihepatitis zijn mogelijk complicaties. Bij zowel mannen
als vrouwen kan ook een Chlamydia
proctitis ontstaan. Er zijn agressieve Chlamydia
varianten (L1, L2, L3) die
lymfogranuloma venereum kunnen veroorzaken. Bij mannen kan
epididymitis voorkomen.
Diagnostiek:De meest
gebruikelijke test in Westerse landen is een
NAAT (Nucleic Acid
Amplification Test), ook de term
PCR wordt gebruikt (polymerase chain
reaction), bedoeld wordt een DNA amplificatie techniek waarbij de minimale
hoeveelheid DNA in het afgenomen materiaal wordt opgewerkt zodat het kan worden
gedetecteerd. Bij ontbreken daarvan kan men varen op oudere kweektechnieken
of op een direct preparaat (Gram-preparaat of Diff-Quick); als er ecoulement
is met veel leukocyten terwijl gramnegatieve diplococcen ontbreken is
Chlamydia waarschijnlijk. Omdat Chlamydia vaak voorkomt, en ook vaak samen
met gonorroe, is het verstandig om bij urethritis en bij PID in ieder geval
een behandeling te starten die ook Chlamydia elimineert (syndromale aanpak).
Bij mannen kan de NAAT worden verricht op de urine of een urethra uitstrijk.
Bij vrouwen op een vaginale uitstrijk (evt zelfafname), of een uitstrijk van
de cervix en de urethra. Bij anale contacten of klachten ook een NAAT uit
het proctum afnemen, liefst gericht (m.b.v. proctoscoop). Bij orale seks kan
eventueel een NAAT van de pharynx worden afgenomen.
Indicaties voor diagnostiek zijn SOA-screening,
contactopsporing, verdenking PID, IUD inbrengen of verwijderen, abortus
provocatus, proctitis, neonatale conjunctivitis/pneumonie, reactieve
arthritis.
Therapie:Behandeling wordt gestart bij het
aantonen van de infectie, maar ook op epidemiologische gronden (een contact
met een met Chlamydia besmette persoon in het verleden), en als onderdeel
van syndromale behandeling, bij elke urethritis e.a. SOA gerelateerde -itis
waarbij Chlamydia-infectie om welke reden ook niet uitgesloten is (vooral
bij vrouwen niet terughoudend zijn).
R/ azitromycine 1
gram eenmalig (2 tab à 500 mg). Bij proctitis doxycycline geven en LGV
uitsluiten.
R/ doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7
dagen (1e keus bij Chlamydia proctitis).
R/ tetracycline 4 dd 500 mg
gedurende 7 dagen.
R/ erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7 dagen.
R/
ofloxacine 2 dd 200 mg ged. 7 dagen (maskeert lues serologie niet
en werkt ook tegen gonorroe).
R/ co-trimoxazol 2 dd 2 tab à
480 mg gedurende 7 dagen (maskeert lues serologie niet). Indien Go niet
uitgesloten is: eerste 3 dagen co-trimoxazol dubbel doseren.
Zwangeren:R/ azitromycine 1 gram eenmalig (2 tab à 500 mg).
R/ amoxiciline 500 mg 3 dd p.o. 7 dagen.
R/ erytromycine base of stearaat
4 dd 500 mg gedurende 7 dagen, eventueel 2 dd 250 mg erytromycine base
gedurende 14 dagen. Erytromycine maskeert de lues serologie. Doxycycline mag
eventueel wel in de eerste 3 maanden gegeven worden.
Contactopsporing: De partners van een patiënt(e) met een
urethritis, cervicitis, of andere -itis waarbij Chlamydia tot de
mogelijkheden behoort, zouden eigenlijk al gewaarschuwd moeten worden en het
advies krijgen zich te laten onderzoeken. Indien dit problemen oplevert:
Chlamydia kweekuitslag afwachten. Probeer SOA-onderzoek te doen bij
contacten van een patiënt met bewezen Chlamydia infectie. Bij een
symptomatische infectie alle partners van de 4-6 weken voorafgaande aan het
begin van de klachten. Bij asymptomatische Chlamydia alle partners van het
afgelopen half jaar.
Meebehandeling partner / contacten:Vrouwen: eerst
materiaal SOA-onderzoek afnemen, daarna altijd behandelen, ongeacht de
kweekuitslag. Mannen: op epidemiologische gronden liefst ook direct
meebehandelen, of (indien patiënt daar op staat) Chlamydiakweek afwachten.
Nacontrole:NVDV-advies: indien patiënt klachtenvrij is, is
controle niet strikt noodzakelijk. Indien men zeker wil zijn van
effectiviteit, en bij twijfel over therapietrouw, mogelijke re-infectie
(pingpong effect), of als amoxicliine is gegeven, kan men 3 weken na einde behandeling controleren. Als bij
mannen met een urethritis de controlekweek negatief is en er toch nog
klachten zijn, of verergering, terwijl ook nog meer dan 10 leukocyten per
veld aanwezig zijn, dan erytromycine geven. Als er geen klachten zijn, geen
nieuwe contacten, maar wel leuko's: niet behandelen (veel drinken, niet
manipuleren, genezing afwachten). Alleen leuko's zonder klachten zijn geen
behandelindicatie. Indien bij de derde nacontrole nog steeds ernstige
klachten en meer dan 10 leuko's aanwezig zijn, dan 2 g metronidazol geven. Let op
mogelijk ping-pong effekt.
Verloop van de Chlamydia infectie:Infectie ontstaat ongeveer 1-3
weken na contact met het micro-organisme. Chlamydia trachomatis bestaat in
twee vormen, het infectieuze EB lichaampje (elementary bodies) en het
RB-insluitsel lichaampje (reticulate bodies) dat alleen intracellulair als
inclusion body in cytoplasmatische vesikels kan worden gezien, binnen in
cervicale of urethrale epitheliale cellen.
De cyclus van Chlamydia:
infectieuze EB dringen door de celmembraan, differentieren tot RB, delen
intracellulair in vesikels in het cytoplasma, gaan vervolgens weer over in
infectieuze EB, die na versmelting van de vesikel met de celmembraan
vrijkomen en andere cellen kunnen infecteren. Deze cyclus lijkt op een
virale cyclus, toch is Chlamydia geen virus, maar een bacterie, of een vorm
tussen virus en bacterie in. De inclusion bodies kunnen intracellulair
gezien worden, met een gewone mikroscoop soms, of met speciale kleuringen.
Chlamydia
veroorzaakt meer ziekten dan alleen maar geslachtsziekten. Verschillende
varianten (serovars) veroorzaken verschillende aandoeningen, bijvoorbeeld
lymphogranuloma venereum wordt door serovar L1, L2 of L3 veroorzaakt.
Chlamydia trachomatis A,B, Ba en C kunnen de conjunctiva besmetten,
overgedragen via de pootjes van vliegen, en trachoom veroorzaken, 's Werelds
grootste oorzaak van blindheid.
Serovars: |
Aandoening: |
Verspreiding: |
Pathologie: |
A, B, Ba, C |
trachoom |
hand-naar-oog,
fomiten, vliegjes |
conjunctivitis, littekens conjunctiva en cornea |
D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J, Ja, K |
oogaandoeningen en geslachtsziekten |
sexueel
overdraagbaar en perinataal |
cervicitis, urethritis, endometritis, PID,
tubulaire infertiliteit, extra-uterine zwangerschap, neonatale) conjunctivitis, pneumonie bij kinderen |
L1, L2, L3 |
lymfogranuloma
venereum |
sexueel overdraagbaar. m.n. homosexuele contacten |
submucosa, proctitis, lymfadenitis, necrose, fibrose |
Daarnaast
zijn er andere Chlamydia soorten zoals
Chlamydia pneumoniae, die longontsteking veroorzaakt, en
Chlamydia psitacci (nu
Chlamydophila psittaci
genaamd), die papegaaienziekte (ornithosis of psittacosis) veroorzaakt. Deze
ziekte wordt overgebracht via vogels, vooral papegaaien. Bij vogels ontstaat
een intestinale besmetting, bij mensen geeft het vaak een longontsteking of
een griepachtig ziektebeeld met als belangrijkste symptoom hoofdpijn.
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.