Condylomata acuminata (condyloma, condylomen, genitale wratten) zijn huidkleurige, rozerode of bruine verruceuze-papillomateuze (soms filliforme) afwijkingen op slijmvliezen of op de overgang huid-slijmvlies, veroorzaakt door humaan papillomavirus (HPV, meer dan 15 types, waarvan sommige (16, 18, 33) geassocieerd zijn met intraepitheliale neoplasieën). De exofytische condylomata worden meestal veroorzaakt door HPV-type 6 of 11, en deze zijn niet geassocieerd met neoplasie. Bij immuungecompromitteerden kunnen zeer grote condylomata ontstaan (reuzencondyloma van Buschke-Löwenstein). Sexueel overdraagbaar (bij 50-85% v.d. partners aantoonbaar), incubatie tijd enkele weken-8 mnd. Bij vulvaire condylomata vaak (50%) cervicale HPV infectie, meestal (90%) vlakke condylomen. Toename bij zwangerschap en immunodeficiëntie. Spontane regressie 17-20%, met therapie 70-80%.




Diagnostiek:
Inspectie anogenitale regio, ook vagina en cervix inspecteren, zonodig aanstippen met 5% azijnzuur oplossing voor beter beeld, en atypische vormen biopteren. Bij mannen niet verwarren met pearly penile papules. SOA-onderzoek naar overige SOA (bij 7-32% aanwezig) is logisch. Adviseer of doe een cervixuitstrijk (niet op een moment dat er nog een cervicitis is, of tijdens behandeling met cytostatica). Bij verdenking op carcinoom op korte termijn naar gynaecoloog voor PAP-uitstijk en colposcopisch onderzoek. Bij HIV positieve homosexuele mannen komen vaak ook intra-anale condylomen voor die zeer therapie-resistent zijn en plaatselijk overgaan in verschillende stadia van AIN (anale intraepitheliale neoplasie) en uiteindelijk in een plaveiselcelcarcinoom.



Therapie:
R/ Condyline (podofyllotoxine) applicatievloeistof 5 mg/ml, 3.5 ml, 2 dd gedurende 3 opeenvolgende dagen aan te brengen door de patiënt zelf volgens instructies. Zonodig dit schema van 3 dagen per week nog 5 x herhalen.
R/ Wartec (podofyllotoxine) crème 1.5 mg/g, 5 g, 2 dd gedurende 3 opeenvolgende dagen aan te brengen door de patiënt zelf volgens instructies. Zonodig dit schema van 3 dagen per week nog 4 x herhalen.
Tijdens zwangerschap of lactatie geen podophylline gebruiken (antimitoticum). Bij kinderen mag dit preparaat ook gebruikt worden (zelfs eerste keus), ondanks waarschuwingen in de bijsluiter. Alternatief bij kinderen is wekelijks aanstippen met 5% podophylline in collodium elasticum.
R/ Podophylline 5%, 10%, of 25% in collodium cum oleo ricini FNA (Collodium podofylli FNA. Bevat tevens: ethanol, ether en ricinusolie). Aanstippen, na 2-6 uur goed verwijderen met water en zeep. Zo nodig na 7-14 dagen herhalen. In ernstige gevallen kan eerst worden aangestipt met trichloorazijnzuur.
R/ Aldara (imiquimod) crème 50 mg/g: Een dun laagje crème 3 keer per week (bv. maandag, woensdag en vrijdag) voor het slapen gaan uitsluitend op de wrat aanbrengen en inwrijven totdat de crème is ingetrokken. De crème 6-10 uur op de huid laten zitten, daarna verwijderen met water en (milde) zeep. De behandeling voortzetten totdat de wratten niet meer zichtbaar zijn, maximaal 16 weken. Niet-besneden mannen met wratten onder de voorhuid moeten de voorhuid dagelijks terugtrekken en dit huidgebied wassen.
R/ Zyclara (imiquimod) crème 37.5 mg/g. Wordt in het buitenland ook gebruikt voor condylomen, in Nederland is het alleen geregistreerd voor actinische keratosen.
R/ Veregen 10% crème (tube à 15 of 30 g) 3 dd 0.5 cm zalf (250 mg) op condyloma acuminata, maximaal 16 weken lang. Bevat per gram 100 mg groene thee extract (Camelia sinensis) overeenkomend met 55-72 mg epigallocatechinegallaat, 350 mg isopropylmyristaat, 50 mg propyleenglycolmonopalmitostearaat. FDA approved en in 2013 in Nederland geregisteerd voor condyloma acuminata.

Behandelingen door arts:
cryotherapie (Cryac).
elektrocoagulatie, verwijderen met lis.
etsen (trichloorazijnzuur), of excisie (slijmvliezen verdoven met menthol/phenol/cocaïne).
CO2 laser.
Ook wordt er geëxperimenteerd met ALA-PDT en combinaties van ALA-PDT en laser ablatie.
In China wordt een traditioneel Chinese medicine product gebruikt, genaamd paiteling (bevat o.a. Lonicera japonica, Folium isatidis, Sophora flavescens, Fructus cnidii, Oldenlandia diffusa, Nidus vespae, Java brucea), en hier zijn studies over verschenen.

Bij intra-vaginale condylomata kan Efudix intravaginaal worden achtergelaten (ook toepasbaar bij intra-urethrale / anale condylomata).
R/ Efudix (5-fluoro-uracil) 5% crème, 20 g + applicator. Eén tot 4 maal per week, voor de nacht, 1-2 g diep vaginaal of intra-anaal inbrengen d.m.v. een applicator. Een geschikte applicator wordt bijgeleverd bij Canesten voor intravaginaal gebruik). Na 6 weken controle. Zonodig nog 4 weken. Profylactisch gebruik: gedurende maximaal 6 maanden 1 x per 2 weken intravaginaal en op de aangedane overige huid aanbrengen. Efudix mag alleen gebruikt worden bij vrouwen die een adequate anticonceptie toepassen. Pas op, werkt in begin nauwelijks, maar plotseling kan het slijmvlies erosief worden. Het is daarom verstandig om in het begin niet vaker dan 1 of 2 keer per week 1 g Efudix te laten aanbrengen. Ter verzachting kan dan een dik door de vaseline gehaalde tampon worden ingebracht. Efudix kan ook intra-urethraal worden ingespoten en uitwendig worden gebruikt.


Preventie / vaccinatie tegen HPV:
Infectie met de verschillende HPV typen kan worden voorkomen door condooms te gebruiken bij sexueel contact, maar dat biedt geen 100% bescherming. Veel effectiever is het op jonge leeftijd vaccineren tegen HPV infecties van zowel meisjes als jongens. Hiermee kan veel leed op latere leeftijd worden voorkomen. Niet alleen condylomen, maar ook sterfte aan baarmoederhalskanker bij vrouwen op jonge leeftijd, en sterfte aan intra-anaal plaveiselcelcarcinoom bij hiv-positieve mannen. Het Gardasil vaccin beschermt tegen HPV type 6, 11, 16 en 18. Nog beter is het duurdere Gardasil-9 vaccin, dit beschermt tegen HPV type 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, en 58. Het aanbevolen prikschema is 0, 2 en 6 maanden. In Nederland worden sinds 2009 meisjes van 12/13 jaar ingeënt tegen HPV, vanaf 2022 ook de jongens.


Condylomata acuminata bij kinderen
Onderzoek: biopt, zonodig HPV-typering, nauwkeurig vastleggen van de lokalisaties, controleer op gewone verrucae aan de extremiteiten. Vraag naar het voorkomen van condylomata en gewone wratten in de rest van de familie. Besmetting kan via de moeder (verticale transmissie, bij kinderen tot 3 jaar meestal de oorzaak, incubatie tijd kan 1-1.5 jaar zijn), via de handen van ouders met verrucae vulgares, mogelijk ook indirect (via handdoek, washand, ondergoed), en uiteraard via sexueel misbruik (bij kinderen van 3 jaar en ouder is de verdenking daarop iets groter). Bij serieuze verdenking vertrouwensarts inschakelen. Onderzoek van de ouders en HPV-typering zegt iets over de besmettingsbron, maar ook dan kan het nog via normale contacten (verzorging kind) zijn overgebracht. Electrocoagulatie onder narcose is mogelijk, echter recidiefkans is aanzienlijk.





Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.