Metalen vormen een groep van elementen die in hoofdzaak positieve ionen vormen en waarvan voorkomen, eigenschappen, toepassingen en effekten op het menselijk lichaam sterk uiteenlopen. In het dagelijks taalgebruik is metaal synoniem voor harde "ijzeren" objecten, gebruiksvoorwerpen en instrumenten. Voor de creatie van deze artikelen maakt de mens gebruik van ijzer, nikkel, chroom, kobalt, zink, koper, tin, koolstof enz., al of niet in combinatie. Naast dit "tastbare metaal" treft men metalen ook aan in materialen van biologische of industriële herkomst, waarbij men de aanwezigheid niet direct veronderstelt, bijvoorbeeld nikkel in leidingwater en groente, kobalt in vitamine B12 en chroomverbindingen in cement.

Metalen zijn op grond van hun chemische en fysische eigenschappen in categorieën te verdelen, bijvoorbeeld edelmetaal (goud en zilver), halfedel (o.a. koper en lood) en onedel (o.a. chroom en ijzer). Deze indeling zegt echter meer over de corrosie bestendigheid van de metalen dan over hun vriendelijkheid ten opzichte van het menselijk lichaam, in dit geval de huid.

Metalen kunnen de huid op verschillende wijzen beschadigen; voorbeelden hiervan zijn acute contactdermatitis door chroomzuur (galvanische industrie), huidverkleuringen (argyria) door zilvernitraat en allergische contactdermatitis door nikkel. In de dagelijkse praktijk heeft men als arts meestal met een allergische contactdermatitis te maken. Allergene eigenschappen van metalen lopen sterk uiteen. Nikkel, chroom en kobalt geven veelvuldig aanleiding tot allergieën, andere, zoals kwik, goud en platina, in mindere mate; sommige zelfs nooit: ijzer en zink. Allergieën voor de metalen nikkel, chroom en kobalt behoren tot de meest frequente allergieën in de westerse wereld, waarbij er opvallende verschillen bestaan tussen deze metalen. Chroom induceert alleen een allergie als chroomzout; de inductie van de allergie vergt vaak vele jaren en treedt met name op bij mannen. Een klassiek voorbeeld wordt gevormd door de chroomverbindingen in cement. Nikkel daarentegen induceert een allergie als metallisch nikkel of als zoutverbinding, heeft meestal een korte inductietijd van enkele maanden tot jaren, en treedt vooral op bij vrouwen. Het klassieke voorbeeld is de nikkelallergie voor metalen sieraden, met name voor oorbellen. In het onderstaande worden de belangrijkste metalen uitgebreider besproken.


NIKKEL

Metallisch nikkel, nikkelzouten en -oxides veroorzaken de meeste type IV allergieën in de westerse wereld. Naast een allergie kunnen nikkelzouten ook een irritatie contactdermatitis veroorzaken. Dit wordt wel eens gezien onder een ring of een horloge. Allergie voor nikkel treedt veel vaker op bij vrouwen dan bij mannen. Direct contact met de huid ontstaat door de aanwezigheid van nikkel in sieraden en metalen onderdelen van kledingstukken (oorbellen, halsketting, horloge, ring, knoop en ceintuursluiting).
Chloride in zweet bevordert het vrijmaken van nikkel uit deze voorwerpen en samen met de vaak aanwezige frictie tussen huid en sieraad treedt gemakkelijk een inductie van de allergie op. In het gangetje van de oorlel waar een oorring in hangt is sprake van ideale omstandigheden voor de inductie van een allergie; het milieu is vochtig en afgesloten en meestal is er sprake van een irritatie contactdermatitis door restanten zeep en shampoo. Naar schatting 10 tot 15% van de vrouwen in de westerse wereld heeft een nikkelallergie en bij de meerderheid wordt deze allergie geïnduceerd door het dragen van oorbellen. Nikkelallergie bij mannen treedt vooral op door blootstelling aan nikkel in het beroep. Beroepen met lokaal-irriterende invloeden en nikkelcontact kunnen een chronisch handeczeem veroorzaken, waarbij sprake is van een combinatie van een chronische irritatie contactdermatitis en een nikkelallergie. Voorbeelden zijn galvanische industrie, verzorgende beroepen, keuken- en restaurantwerk, kappersvak, kassawerk en huishouden. Vrouwen met een nikkelallergie in een dergelijk beroep hebben de allergie voor nikkel vaak al voor aanvang van het werk opgelopen door het dragen van oorringen. De combinatie met lokaal-irriterende invloeden leidt dan tot een handeczeem!

Klinisch aspect: Op de contactplaats met nikkel is veelal sprake van een eczema, soms alleen met een papuleus karakter. Een nikkel allergie kan zich uiten als een dyshidrose aan handpalmen en vingers; deze vorm wordt vaak gezien in combinatie met een atopische constitutie en heeft een sterk chronisch karakter. Secundaire lokalisaties kunnen voorkomen en lijken op ide-reakties, symmetrisch aan de onderarmen, in de elleboogsplooien, op wangen en oogleden. Het aspekt van deze lokalisaties is meestal erythematosquameus. Soms is er sprake van een gegeneraliseerde prurigo of urticaria. Het overbrengen van nikkel door vochtige, transpirerende vingers lijkt bij deze secundaire lokalisaties een rol te spelen.



Bron: Veel dagelijks gehanteerde voorwerpen en sieraden zijn gemaakt van ijzer met een uitwendige nikkellaag ("vernikkeld"). Deze bronnen zijn meestal goed herkenbaar. Lastiger is dat bij voorwerpen en sieraden die schijnbaar gemaakt zijn van chroom, zilver of goud, bijvoorbeeld een horloge of een waterkraan. Onder dit dunne blinkende oppervlak van chroom of goud bevindt zich vaak vernikkeld ijzer. Via kleine poriën in de uitwendige laag treeedt toch nikkel-lekkage op.
Roestvrij staal is een ijzer-chroomlegering waarin nikkel is verwerkt. Hoogwaardig roestvrij staal geeft geen of weinig nikkel af. Wel kan dit geschieden onder invloed van zweet en een lage pH; dit laatste gebeurt bijvoorbeeld bij roestvrij stalen pannen als men hierin rabarber of appels kookt.

Preventie: Preventie moet onderscheiden worden in twee categorieën. Ten eerste preventie van de inductie van een allergie en ten tweede het voorkomen van recidieven bij een bestaande nikkelallergie. Voor beide categorieën is het van groot belang dat er geen vernikkelde sieraden en voorwerpen direct op de huid gedragen worden. Oorringen of -bellen moeten zijn vervaardigd van een goede kwaliteit roestvrij staal, zilver, goud of kunststof. Witgoud en goedkoop goud kan veel nikkel bevatten. Bij een nikkelallergie moet contact met nikkel worden vermeden. Dit advies is erg gemakkelijk gegeven, maar in de praktijk niet (volledig) uitvoerbaar. Zo is het wel mogelijk om het dragen van vernikkelde sieraden en voorwerpen op het lichaam achterwege te laten. Het wordt echter veel moeilijker om thuis en in het werk het hanteren van voorwerpen en instrumenten die nikkel kunnen afgeven, te staken. Men kan bijvoorbeeld een schaar vervangen door een type met een kunststof heft, maar het wordt al lastiger om alle verchroomde waterkranen te vervangen en waar moet men met het wisselgeld blijven als men volstaat met het betalen met papiergeld. Werken met droge handen is ten zeerste aan te bevelen; in veel beroepen kan veelvuldig wassen van de handen sterk worden beperkt. Transpirerende handen moeten worden behandeld. Nikkel in voeding en leidingwater kan een rol spelen bij het activeren van een nikkeleczeem, maar deze bronnen zijn in de praktijk niet te vermijden.


CHROOM

Huidafwijkingen door chroom worden vooral gezien bij mannen die in bepaalde bedrijfstakken (bouwnijverheid, galvanische industrie en leerbewerking) werkzaam zijn. Type IV allergieën worden geïnduceerd door hexavalente en trivalente chroomverbindingen, waarbij de trivalente chroomverbinding door oxidatie in de huid omgezet wordt in de hexavalente vorm, het krachtigste allergeen. Hexavalent chroom treft men aan in cement en trivalente chroomverbindingen, die worden gebruikt om leer te looien. De inductietijd van een chroomallergie kan tientallen jaren bedragen. Men ziet dit bij metselaars, waarbij pas op latere leeftijd de chroomallergie (cementallergie) tot uiting komt. Chroom in verchroomd metaal en roestvrij staal geeft geen huidafwijkingen. Trivalente chroomverbindingen die worden toegepast in elektrogalvanische industrie en leerlooierijen, kunnen ook een acute contactdermatitis veroorzaken, meestal in de vorm van chroomulcera.



Belangrijke bronnen van chroomverbindingen:
- bouwnijverheid, cement
- verf (sommige meniesoorten en primers, kleurbeits)
- leerlooierij, leer
- galvanische industrie, verchromen
- lassen, laselektrode bij elektrisch en autogeen lassen
- onderwijs, kleurkrijt, kleurpotloden
- fotografie, kleurontwikkelaar
- drukkerij, coating offsetplaten
- medische wereld, chroom catgut hechtmateriaal
- monteur, roestwerend middel in bijv. verwarmingsinstallaties
- kleurpigmenten in verf, emaille, keramiek en tatouages
- lucifers, vooral het verbrande kopje
- houtas houtskool (barbecue)

Kliniek: Een allergie voor chroomverbindingen vertoont vaak de kenmerken van een chronisch eczeem met fissuren en rhagaden. Het aspekt kan lijken op een nummulair eczeem, een mycose of een chronische irritatie contactdermatitis. Strooi- of ide-reakties worden frequent gezien op de extremiteiten.

Preventie: Een allergie voor chroom vertoont vaak een sterk chronisch karakter, waarbij blootstelling aan zeer geringe concentraties tot heftige recidieven kan leiden. In sommige beroepen zijn de bronnen niet vermijdbaar. Hexavalent chroom in cement kan worden geoxideerd tot de trivalente vorm door toevoeging van ferrosulfaat. Hierdoor kunnen zowel de inductie van de allergieën als de recidieven voor een deel worden voorkomen. In Scandinavische landen is deze toevoeging van ferrosulfaat aan cement verplicht.






OVERIGE METALEN

Kobalt
Kobalt is sterk verwant aan nikkel; toegevoegd aan glazuur geeft het aan aardewerk en porselein de karakteristieke kobaltblauwe kleur. Kobalt als metaal of als zout kan een type IV allergie induceren. Deze allergieën worden vaak samen met een allergie voor nikkel gezien, omdat nikkelmetaal kobalt als verontreiniging bevat. Er is geen sprake van een kruisallergie maar van een gelijktijdige sensibilisatie voor kobalt en nikkel. Beroepsmatige blootstelling aan kobalt vindt plaats bij de bewerking van hard metaal en door contact met cement waar kobalt evenals chroomzouten in aanwezig zijn. Vitamine B12 bevat kobalt en een injectie met dit vitaminepreparaat kan een recidief of exacerbatie van een kobaltallergie geven.

Kwik
Metallisch kwik, anorganische en organische kwikverbindingen hebben door de eeuwen heen een uitgebreide medische toepassing gekend. In veel landen wordt het nog steeds toegepast. Kwikintoxicaties hebben dan ook veel slachtoffers geëist. Kwik en kwikverbindingen kunnen een type IV allergie geven waarbij onderlinge kruisreakties tussen de kwikverbindingen optreden. Medische toepassingen in Nederland zijn: (nog) thiomersal als conserveermiddel in bijvoorbeeld vaccins, oogdruppelvloeistof en contactlensvloeistof, en het aloude mercurochroom. Industrieel worden kwikverbindingen toegepast als katalysator en desinfektiemiddel.

Goud
Metallisch goud en goudzouten kunnen in zeldzame gevallen een type IV allergie induceren. Een dermatitis onder een gouden sieraad is meestal een irritatie contactdermatitis door trauma en zeepresten. Witgoud is een legering van goud en palladium; bij de goedkopere soort is het palladium vervangen door nikkel en wordt een dermatitis onder een dergelijk sieraad dan ook vaak veroorzaakt door een nikkelallergie. Bij de behandeling van reuma wordt parenteraal toegediend goud gebruikt. Bij deze behandeling treden regelmatig huidafwijkingen op.



Zilver
Metallisch zilver in sieraden geeft geen huidafwijkingen. Sommige zilververbindingen kunnen bij medicinale of beroepsmatige blootstelling een allergie veroorzaken, hetgeen zelden voorkomt. Door medicinale of beroepsmatige blootstelling aan zilververbindingen kan een vuilgrijze verkleuring van de huid of slijmvliezen optreden, de zogenaamde argyriasis.

Koper
Koper geeft in combinatie met zout een irritatie contactdermatitis. Allergie voor koper is zeer zeldzaam.

IJzer, Zink, Lood, Tin
IJzer, zink, lood en tin spelen geen rol van betekenis bij het veroorzaken van huidafwijkingen.

Nota Bene
- adviseer kinderen en jonge volwassenen alleen oorringen te dragen van roestvrij staal, zilver, goud of kunststof.
- contact met nikkel kan niet volledig worden vermeden; streven naar volledigheid geeft vaak ernstige belemmeringen in het persoonlijk en sociaal funktioneren.
- een dermatitis bij metalen sieraden kan met een klasse I - II corticosteroïd worden behandeld. Adviseer de patiënt de huid droog te houden (bijvoorbeeld ring af tijdens nat werk) en zeepresten goed te verwijderen. Bij recidieven moet het sieraad worden vermeden.
- chronisch handeczeem op basis van bijvoorbeeld een nikkelallergie reageert goed op lokale PUVA behandeling.


Auteur(s):
dr. H.B. van der Walle. Dermatoloog, ZH Rijnstate, Arnhem.
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.