In dit stuk wordt nader ingegaan op de behandeling van basaalcelcarcinomen met curettage en elektrocoagulatie (C&E), naar aanleiding van een aantal recente publicaties over dit onderwerp.

Het succespercentage van curettage en elektrocoagulatie is sterk afhankelijk van de ervaring van de operateur. Voor de laag-risico BCC’s ligt de effectiviteit van curettage en elektrocoagulatie door een ervaren operateur boven de 95% na 5 jaar, dit is vergelijkbaar met de effectiviteit van conventionele excisie. Voor hoog risico BCC’s, dat zijn BCC’s in de H-zone, of zeer grote BCC’s, of BCC’s met een gevaarlijke groeiwijze, is de recidiefkans na curettage en elektrocoagulatie hoger. Dit kan oplopen tot een recidiefkans van rond de 17% na 5 jaar. Dat is ook de reden waarom in de richtlijnen staat dat in deze situaties chirurgische excisie de voorkeur heeft. Anderzijds is een behandeling die bij 83% van de patiënten met een hoog-risico BCC effectief is na 5 jaar, ook niet slecht te noemen.

Er kunnen goede redenen zijn om te kiezen voor curettage en elektrocoagulatie boven excisie. Bijvoorbeeld hoge leeftijd (kwetsbare ouderen), geringe leeftijdsverwachting (zie tabel), comorbiditeiten, dementie, het onvermogen om goed geïnformeerd toestemming te kunnen geven voor een bepaalde behandeling, of de eenvoud van de behandeling. Curettage en elektrocoagulatie is een eenvoudige, goedkope en snelle techniek. Het kan direct tijdens het consult in de spreekkamer worden uitgevoerd, en dit kan een groot voordeel zijn in sommige situaties. De Nederlandse richtlijn staat deze keuzevrijheid ook gewoon toe en benadrukt dat de behandeling maatwerk moet zijn. Er is zelfs een heel hoofdstuk gewijd aan maatwerk. Het moet dan wel duidelijk worden besproken met de patiënt en genoteerd in het medisch dossier. Bijvoorbeeld met een zin zoals ‘in overleg met patiënt werd gekozen voor curettage en elektrocoagulatie, omdat ... ‘.
 



Verschillende technieken
Er zijn eigenlijk 3 verschillende technieken om een basaalcelcarcinoom te behandelen met curettage en elektrocoagulatie:
 - curettage en elektrocoagulatie
 - alleen curettage
 - alleen elektrocoagulatie

Curettage en elektrocoagulatie
Bij curettage en elektrocoagulatie wordt na lokale verdoving het basaalcelcarcinoom weggeschraapt met een curette. Basaalcelcarcinomen hebben een zachte consistentie waardoor ze makkelijk zijn weg te schrapen met een curette of scherpe lepel. De omgevende en onderliggende dermis is veel steviger. Door een aantal keer te curetteren wordt het basaalcelcarcinoom verwijderd tot aan de begrenzing tussen BCC en omgevende dermis. Uiteraard zal dit bij een nodulair BCC goed werken maar bij een sprieterig BCC niet. De volgende stap is coaguleren. Dit is primair bedoeld om de bloeding te stelpen, maar door de hitte van de behandeling worden ook in een marge rond het BCC alle levende cellen gedood. De techniek van curettage en elektrocoagulatie wordt goed beschreven in een artikel van Mazzoni et al. uit 2021.



Alleen curettage
Een andere methode is alleen curettage, zonder te coaguleren. Hierdoor is er wel wat meer bloeding na de behandeling, maar de auteurs die deze techniek beschrijven stellen dat de genezing sneller gaat en dat het litteken mooier wordt. De effectiviteit was goed, boven de 95%. In een studie van Barlow uit 2006 werden 302 basaalcelcarcinomen door een ervaren dermatoloog behandeld met alleen curettage, zonder elektrocoagulatie. Hiermee werd een 5-year cure rate van 96% bereikt, oftewel een recidiefkans van 4%. In een editorial in de JAAD in 2025, van de hoofdredacteur prof. D.M. Elston wordt ook de methode van alleen curettage aanbevolen als eenvoudig, effectief, en met een goed cosmetisch eindresultaat.



Backman et al. publiceerden in 2022 een prospectief opgezette gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van alleen curettage, zonder elektrocoagulatie, vergeleken met cryotherapie. Zij concludeerden dat met beide methoden hoge effectiviteit (> 95%) na 1 jaar follow-up werd bereikt, en beschreven een snelle wondgenezing na curettage, en een hoge patiënt tevredenheid.

Background
Basal cell carcinoma (BCC) is the most common cancer in the world and has a rising incidence. Current guidelines for low-risk BCC including superficial BCC (sBCC) recommend several treatment options including destructive treatment methods, such as cryosurgery with or without prior curettage or curettage and electrodesiccation. Curettage only (i.e. without subsequent cryosurgery or electrodesiccation) is a simple and quick destructive treatment method used for many benign skin lesions but has not been sufficiently evaluated for the treatment of sBCCs.
Objectives
The objective was to compare the effectiveness of curettage vs. cryosurgery for sBCCs in terms of overall clinical clearance rates after 1 year as well as wound healing times.
Methods
A single-centre non-inferiority clinical trial was conducted. Non-facial sBCCs with a diameter of 5-20 mm were randomised to either cryosurgery using one freeze–thaw cycle or curettage. At follow-up visits, treatment areas were evaluated regarding the presence of residual tumour after 3–6 months and recurrence after 1 year. Further, wound healing times were assessed.
Results
In total, 228 sBCCs in 97 patients were included in the analysis. At 3-6 months, no residual tumours were seen in any of the treated areas. After 1 year, the clinical clearance rates for curettage and cryosurgery were 95.7% and 100%, respectively (P = 0.060). However, the non-inferiority analysis was inconclusive. Wound healing times were shorter for curettage (4 weeks) compared to cryosurgery (5 weeks; P < 0.0001). Overall, patient satisfaction at 1 year was high.
Conclusions
Both treatment methods showed high clinical clearance rates after 1 year, whilst curettage reduced the wound healing time.



Alleen elektrocoagulatie
Bij deze techniek wordt het basaalcelcarcinoom afgetekend met een marge, en daarna ruim verdoofd. Vervolgens wordt met een klein 2 mm bolletje en met het elektrocoagulatie apparaat in de snijstand (cutting, geel) de contour weggebrand. Daarna wordt het centrum in banen verwijderd tot aan de gewenste diepte. Vervolgens wordt het gebied met een katoenen gaas gedrenkt in (chloorhexidine in) alcohol stevig geboend om de gecarboniseerde resten te verwijderen. Als de gewenste diepte nog niet bereikt is opnieuw een laagje wegbranden met een 2 mm bolletje in de snijstand. Vervolgens het gehele gebied nabehandelen met coagulatie. Dit stelpt bloeding, maar door de hitte van de behandeling worden ook in een marge rond het BCC alle levende cellen gedood. En er ontstaat wondcontractie. Deze techniek is ook geschikt voor voetwratten en voor Kaposi sarcoom. Let op, coaguleren met een 2 mm bolletje in de snijstand laat zich niet beperken door anatomische grenzen maar gaat overal doorheen, door dermis, pezen, spieren, perichondrium, periost en kraakbeen. Er kunnen diepe wonden ontstaan.



Curettage en cryotherapie
Fournier et al. verrichten in 2020 een prospectieve gerandomiseerde studie naar curettage gevolgd door cryotherapie, vergeleken met curettage gevolgd door elektrocoagulatie. Na 1 jaar follow-up was er 1 recidief in de curettage + cryo groep en geen recidief in de curettage + coagulatie groep. Het cosmetisch resultaat van curettage + cryo was beter, maar het verschil was niet significant.



Halle Brady et al. analyseerden verschillende studies met de verschillende methoden, gepubliceerd na 2000, en vonden de resultaten van de verschillende technieken vergelijkbaar. Zij wijzen er op dat de dermatologen (in opleiding) zich wel moeten realiseren dat de resultaten zijn behaald met verschillende technieken.

EDC, also referred to as curettage and desiccation (C&E), is an effective, relatively quick and low-cost procedure that can be performed in an ambulatory practice. Although unable to be compared directly, similar clearance rates were documented in all included investigations. Therefore, it is imperative for trainees and providers to be aware of the wide range of treatment practices for EDC, and to be able to analyze and weigh the considerations of each technique in their respective practice settings and patient populations.



Wat staat er in de Nederlandse richtlijn over curettage en elektrocoagulatie?
In de NVDV richtlijn basaalcelcarcinoom 2024 wordt curettage en elektrocoagulatie genoemd als een reguliere behandeloptie voor basaalcelcarcinoom. Dit is het stukje tekst in de richtlijn:

Curettage en coagulatie
Bij curettage wordt de tumor onder lokale verdoving gecuretteerd, gevolgd door coagulatie. Het belang van coagulatie is erop gericht om het resterende tumorweefsel te vernietigen en een goede hemostase te bewerkstelligen. De techniek is niet gestandaardiseerd. De effectiviteit is sterk afhankelijk van de ervaring van de behandelaar. (Silverman 1991, Kopf 1977).
Cryochirurgie en curettage & electrodesiccatie zijn geschikt voor behandeling van laag-risico BCC’s waarbij de patiënt een snelle behandeling wenst en het cosmetisch resultaat én de effectiviteit ondergeschikt zijn.



Het stukje over curettage en elektrocoagulatie in de NVDV richtlijn is erg summier en het is ook nooit geactualiseerd na 2007. De richtlijn heeft wel een aantal modulaire updates ondergaan, maar dat betekent dat alleen sommige hoofdstukken zijn herzien, en niet alle hoofdstukken. Het stukje over elektrocoagulatie is niet gewijzigd. Er is ook geen nieuwe literatuursearch gedaan naar curettage en elektrocoagulatie. De artikelen die worden geciteerd zijn oud (34 respectievelijk 48 jaar oud), terwijl er wel meerdere nieuwe artikelen zijn geschreven over curettage en elektrocoagulatie, waaronder prospectief opgezette studies, editorials waarin wordt gepleit voor het behoud van deze techniek om het sterk stijgende aantal basaalcelcarcinomen in een vergrijzende populatie aan te kunnen, artikelen over kosteneffectiviteit, en artikelen over hoe effectief de methode kan zijn in ervaren handen.

De geringe aandacht voor curettage en elektrocoagulatie als behandeloptie voor basaalcelcarcinoom is waarschijnlijk te wijten aan het gegeven dat de auteurs van de richtlijn vooral chirurgisch georiënteerde dermatologen en Mohs-chirurgen zijn, die van nature niet geïnteresseerd zijn in andere opties dan snijden. Ook speelt er een generatie issue: de oudere dermatologen zijn opgeleid in de techniek van curettage en elektrocoagulatie en kunnen dit ook heel goed: zij behalen genezingspercentages die gelijk zijn aan behandeling met conventionele excisie.

Het gebrek aan interesse is niet iets typisch Nederlands. In 2021 stuurden Mazzoni en Muir, dermatologen uit Australië een letter to the editor naar de British Journal of Dermatology [8], waarin zij zich beklaagden over het feit dat curettage en elektrocoagulatie niet werd meegenomen in een Cochrane review van Thomson et al. [9] Zij noemden dit een ernstige omissie, temeer omdat uit zorgverzekering gegevens bleek dat in 2021 in Australië 214.163 curettage en elektrocoagulatie behandelingen werden gedeclareerd, een forse toename vergeleken met 2011 (138.303), en er op neerkomend dat elk jaar C&E wordt uitgevoerd bij 1 op de 120 Australiërs.

A glaring omission from this review is curettage and cautery. In contrast to the Cochrane review, recently published guidelines for BCC management in the USA, Australia and Europe all explore the role of this well-established procedure. Curettage has long been a mainstay in management of superficial and small solid BCCs. Curettage can usually be done at the same appointment that a BCC is diagnosed. With good lesion selection and technique, it has cure rates equal to excision. It is a cheap and quick procedure, allowing treatment of multiple lesions with acceptable to excellent cosmetic outcomes.



Een voordeel van curettage en elektrocoagulatie is dat het direct tijdens het eerste consult kan worden uitgevoerd. Dit is vooral een voordeel als het gaat om kwetsbare ouderen, want het bespaart een tweede bezoek voor de excisie en een derde bezoek voor het verwijderen van hechtingen. Ook is het een zeer kosteneffectieve strategie. Hattier et al. beschreven in 2022 dat in een praktijk in Philadelphia door toepassing van curettage en elektrocoagulatie bij 61.6% van de 151 basaalcelcarcinomen de behandeling direct kon worden uitgevoerd in het zelfde consult (single appointment strategy). [10] Er was slechts 1 recidief na een follow-up van 5 jaar.



Patel et al. publiceerden in 2023 een studie waarin berekend is wat de meest kosten-effectieve methode is. [11] Voor de meeste basaalcelcarcinomen is curettage en elektrocoagulatie de meest kosten-effectieve methode. In Nederland zijn de kosten nog niet zo’n issue, omdat alle behandelmodaliteiten vergoed worden door de zorgverzekeraars en de meeste Nederlanders goed verzekerd zijn. Maar in andere landen wel. In de VS komt het voor dat patiënten worden verwezen naar een Mohs-kliniek, omdat daar een goede indicatie voor is, maar dan afzien van behandeling omdat ze het niet kunnen betalen.

For a primary superficial BCC <0.5 cm arising on Area M (cheeks, forehead, scalp, neck, jawline, pretibial surface), the cost-conscious algorithm prioritizes C&E or cryosurgery.
For a primary nodular BCC 1.1-2 cm arising on Area L (trunk and extremities, excluding pretibial surface, hands, feet, nail units, and ankles), the cost-conscious algorithm prioritizes C&E, cryosurgery, or 5-FU.



Wat is de effectiviteit van curettage en elektrocoagulatie?
In de Nederlandse richtlijn staat dat het succespercentage van curettage en elektrocoagulatie, afgeleid van het percentage recidieven 5 jaar na behandeling, lager is dan van conventionele excisie, en dat voor hoog risico basaalcelcarcinomen, waaronder BCC’s in de H-zone, conventionele excisie en in sommige gevallen Mohs chirurgie de voorkeur heeft boven curettage en elektrocoagulatie.

Er zijn echter ook nieuwe studies gepubliceerd waar in staat dat de resultaten van curettage en elektrocoagulatie, uitgevoerd door een dermatoloog met ervaring in deze techniek, vergelijkbaar zijn met die van conventionele excisie, ongeacht de locatie.

In een retrospectieve studie van Lubeek en Arnold, [12] van de afdeling Dermatologie van de Radboud Universiteit Nijmegen uit 2016 wordt curettage en elektrocoagulatie (C&E) aanbevolen als een effectieve (recidief percentage 6%), snelle, eenvoudige en goedkope techniek. Zij behandelden ook basaalcelcarcinomen in de H-zone en vonden niet dat dit een significante risicofactor voor recidieven was.

Based on the results of this study, C&E could be considered as a reasonable choice of treatment in well-defined, clinically suspected primary nBCCs, even in tumours with a maximum diameter > 5 mm and regardless of anatomical location. In our study, location within the H-zone was not found to be a statistically significant risk factor for recurrence. Compared with most other treatment options immediate treatment with C&E after clinical diagnosis could minimize the number of hospital visits needed, improve efficacy and lower related costs. We think making more use of an easy, cheap and practical therapy like C&E could be a partial solution for the increasing incidence of BCC.



In een andere studie van Lubeek et al. [13] stellen zij dat in de vele verschillende richtlijnen over de behandeling van basaalcelcarcinomen te weinig rekening wordt gehouden met patiëntgebonden variabelen, zoals hoge leeftijd (kwetsbare ouderen), geringe leeftijdsverwachting, comorbiditeiten, dementie, het onvermogen om goed geïnformeerd toestemming te kunnen geven voor een bepaalde behandeling, etcetera.

Zij maakten een lijst van items die belangrijk zijn voor de keuze voor een bepaalde behandeling (limited life expectancy, treatment goals other than cure, comorbidities, tumour characteristics, cognitive impairment, limited possibilities to visit hospital/clinic, option of follow-up by primary-care physician, family involvement in medical decision making, functional impairment, treatment compliance) en onderzochten of daar rekening mee werd gehouden in 13 verschillende richtlijnen over de behandeling van basaalcelcarcinomen. Belangrijke items zoals korte levensverwachting, comorbiditeiten, dementie, onvermogen om toestemming te kunnen geven werden in geen enkele richtlijn besproken.



Ook in de editorial, het hoofdredactioneel commentaar in het British Journal of Dermatology uit 2016 [14] wordt gesteld dat de richtlijnen onvoldoende rekening houden met patiëntgebonden variabelen zoals hoge leeftijd, en wordt een lans gebroken voor het kiezen voor eenvoudige en snelle technieken zoals curettage en elektrocoagulatie in bijzondere situaties, bijvoorbeeld als het gaat om kwetsbare ouderen.

Amongst the ten prioritized items were limited life expectancy, treatment goals other than cure, cognitive impairment and impaired capacity to give consent. A systematic review of current guidelines was then completed to establish whether the prioritized items were included in either the recommendations and/or the text. Thirteen guidelines were reviewed and, whilst tumour characteristics were included in the recommendations for ten of these, issues such as limited life expectancy, co-morbidities, cognitive impairment and impaired capacity to consent were not included in any of the guidelines.

Also in this issue of the BJD, a second analysis by the same authors examines recurrence rates following the use of two or more cycles of curettage and electrodessication using a Volkmann spoon (C&E) in the management of nodular basal cell carcinoma (nBCC). Although the study is limited by a small sample size and a relatively short follow-up period (3-5 years), preliminary findings show low 5-year recurrence rates (6%), even at sites considered to be at high risk of recurrence, such as in the H-zone.

The authors suggest that whereas most guidelines recommend the use of this technique only for low-risk BCC, usually defined as < 5 mm in size in low risk sites (outside the H-zone) and with no clinical suspicion of an infiltrative growth pattern, the use of C&E might be considered in primary nBCC larger than 5 mm, regardless of anatomic location. These findings are consistent with an earlier, larger prospective cohort study with longer follow up that showed that C&E has a not dissimilar 5-year recurrence rate (4.9%) to surgical excision (3.5%) and Mohs (2.1%) surgery.

In summary, the two research articles in this issue of the BJD remind us that current guidelines do not always reflect the issues that are important when managing frail elderly people with NMSC. Importantly, simple less complex interventions may be more appropriate for patients with shortened life expectancy, even when tumour recurrence is perhaps more likely.



Barea et al. keken in een retrospectieve studie uit 2021 naar de effectiviteit van curettage en elektrocoagulatie bij 133 patiënten met een basaalcelcarcinoom. Daarvan zaten er 103 in het gelaat, 60 in high-risk gebied en 43 in low-risk gebied. Er werd geen verschil gezien tussen low-risk en high-risk BCC.

Overall there was a recurrence in 15 of 133 patients (11%); For the Face low-risk group recurrence occurred in 6 of 43 (14%) patients which was a similar rate to 7 of 60 (12%) seen in the Face high-risk group. Thus we observed a similar recurrence rate in low and high risk facial BCC lesions suggesting that the categorisation of low and high risk facial lesions should be reconsidered if curettage and cautery is used for treatment.



Fonseca et al. verrichten in 2023 een prospectief opgezette gerandomiseerde studie naar curettage en elektrocoagulatie versus conventionele excisie bij 121 patiënten met een low-risk BCC met een maximum grootte van 1 cm. Er was na 2 jaar follow-up geen recidief in beide groepen. Cosmetisch resultaat en patiënt tevredenheid waren vergelijkbaar. Twee jaar follow-up is kort; de auteurs voeren daarbij aan dat als er recidief BCC’s ontstaan, dan is dat meestal na 20-24 maanden.

Curettage and electrocoagulation versus conventional surgery for treatment of low-risk basal cell carcinoma: A randomized study.
In conclusion, both techniques were equivalent in this specific group of patients in terms of recurrence, scar, and satisfaction of the patient after 2 years. Thus, C&E can be an alternative treatment that could assist in better management of health resources.



Woody et al. keken in 2023 met behulp van zorgverzekeringsgegevens naar lokale en regionale verschillen in de behandeling van basaalcelcarcinomen en correleerden dat aan de leeftijd van de dermatologen. In de VS zijn er regionale verschillen tussen staten, die voor een deel terug te voeren zijn op de leeftijdverdeling van de dermatologen, en waar de dermatologen zijn opgeleid. Ervaren dermatologen pasten curettage en elektrocoagulatie vaker toe dan onervaren dermatologen, en behaalden met de techniek ook veel betere resultaten dan onervaren dermatologen. In het artikel wordt de zorg uitgesproken dat de kosten van de behandeling van basaalcelcarcinomen fors gaan toenemen als de groep oudere dermatologen geleidelijk met pensioen gaat. Omdat het bedrag dat gedeclareerd wordt voor excisies vele malen hoger is dan het bedrag voor curettage en elektrocoagulatie.



In een studie van Chren et al. uit 2013 werd de recidiefkans na curettage en elektrocoagulatie, of conventionele excisie, of Mohs excisie onderzocht bij 1174 patiënten met 1488 basaalcelcarcinomen. De conclusie was dat met alle behandelmodaliteiten een effectiviteit van minstens 95% na 5 jaar werd bereikt.

For most cutaneous basal cell and squamous cell carcinomas (nonmelanoma skin cancers (NMSCs)), data are insufficient to permit evidence-based choices among treatments. To compare tumor recurrence after treatments, we conducted a prospective cohort study of consecutive patients with primary NMSCs treated with the most common treatments, in two practices in 1999-2000. Recurrence was determined from medical records by observers blinded to treatment type. Follow-up was available for 1,174 patients with 1,488 tumors (93.8%) at median 7.4 years; of these tumors, 24.3% (N=361) were treated with destruction with electrodessication/curettage, 38.3% (N=571) with excision, and 37.4% (N=556) with histologically guided serial excision (Mohs surgery). The overall 5-year tumor recurrence rate (95% confidence interval) was 3.3% (2.3, 4.4). Unadjusted recurrence rates did not differ after treatments: 4.9% (2.3, 7.4) after destruction, 3.5% (1.8, 5.2) after excision, and 2.1% (0.6, 3.5) after Mohs surgery (P=0.26), and no difference was seen after adjustment for risk factors. In tumors treated only with excision or Mohs surgery, the hazard of recurrence was not significantly different, even after adjustment for propensity for treatment with Mohs surgery. These data indicate that common treatments for NMSCs were at least 95% effective, and further studies are needed to guide therapeutic choices for different clinical subgroups.



Oudere studies
In een studie van Silverman uit 1991 bij een groot cohort patiënten met basaalcelcarcinomen behandeld met elektrocoagulatie werd een overall recidief kans van 3.3% na 5 jaar gevonden. Er werden verschillen gevonden tussen laag risico en hoog risico BCC’s. Voor laesies kleiner dan 6 mm, ongeacht de locatie, was de recidiefkans 4.5% na 5 jaar.

For the low-risk sites (neck, trunk, and four extremities), BCCs of all diameters responded well to curettage-electrodesiccation with an overall 5-year recurrence rate of 3.3% (SE = 1.5%) determined by the modified life-table method. In the middle-risksites BCCs less than 10 mm in diameter had a recurrence rate of 5.3% (SE = 2.7%). Finally, in the high-risk sites, lesions less than 6 mm in diameter had a recurrence rate of 4.5% (SE = 2.6%). Thus, BCCs less than 6 mm in diameter, regardless of anatomic site, as well as selected larger BCCs depending on their anatomic site, are effectively treated by currettage-electrodesiccation.

A review of the literature, regarding the specific indications for curettage-electrodesiccation, reveals that there is little support for treating BCCs in the high-risk mid-facial areas and along embryonal fusion-lines with this modality. Yet, in our data base, when the most recent time-span is analyzed, the BCCs treated by curettage-electrodesiccation in these high-risk anatomic sites with diameters 5 mm or less had a 5-year recurrence rate of only 4.5% (SE = 2.6%). In contrast, the recurrence rate of the remaining high-risk sites BCCs (6 mm or more in diameter) was 17.6% (SE = 5.490). The difference between these two groups was significant (P = .047) (Figure 12). Of interest, the 5-year recurrence rate of the remaining lesions 5 mm or less in diameter (low- and middle- risk sites) was 4.6% (SE = 2.6%). It appears that BCCs 5 mm or less in diameter, regardless of anatomical site, can be treated by curettage-electrodesiccation with the expectation of high cure rates. Lesions 5 mm or less in diameter represented 31.5% of the lesions treated in this time span. Thus, almost one-third of the BCCs seen in our unit fell into this category.



In een studie van Werlinger uit 2002 werden 268 non-melanoma skin cancers, vooral basaalcelcarcinomen bij 191 patiënten behandeld met curettage en elektrocoagulatie, of met chirurgische excisie. Er was geen significant verschil in recidief kans tussen beide technieken.

The purpose of this study was to compare recurrence rates by treatment modality for primary basal and squamous cell carcinomas in a private dermatological practice. Between June 1993 and December 1994, 268 consecutive primary nonmelanomic tumors were treated by surgical excision or electrodesiccation and curettage in our practice. The charts of the 191 patients treated were retrospectively reviewed, and recurrence data were compared by treatment modality. The recurrence rates between the two types of treatment were not found to be significantly different. In contrast to other studies reported from academic centers in which surgical excision has been found to have lower recurrence rates than tumors treated with curettage and electrodesiccation, this study found recurrence rates for two treatments to be approximately the same.




Conclusies
Het succespercentage van curettage en elektrocoagulatie is sterk afhankelijk van de ervaring van de operateur. De bovengenoemde artikelen laten zien dat in ervaren handen curettage en elektrocoagulatie even effectief kan zijn als conventionele excisie. [16,18,20]

En de techniek is veel eenvoudiger, goedkoper en sneller. Het kan bij hoogbejaarden direct in de spreekkamer worden uitgevoerd. [10,11]

Voor hoog risico BCC’s, dat zijn BCC’s in de H-zone, of zeer grote BCC’s, of BCC’s met een gevaarlijke groeiwijze, is de recidiefkans na curettage en elektrocoagulatie hoger. Dit kan oplopen tot een recidiefkans van rond de 17% na 5 jaar. Dat is ook de reden waarom in de richtlijnen staat dat in deze situaties chirurgische excisie de voorkeur heeft. Anderzijds is een behandeling die bij 83% van de patiënten met een hoog-risico BCC effectief is na 5 jaar, ook niet slecht te noemen.

Er zijn ook studies gepubliceerd waar in staat dat er geen verschil is in de effectiviteit van curettage en elektrocoagulatie tussen low-risk en high-risk basaalcelcarcinoom. [12,15,19]

Voor de laag-risico BCC’s ligt de effectiviteit van curettage en elektrocoagulatie door een ervaren operateur boven de 95% na 5 jaar, dit is vergelijkbaar met de effectiviteit van conventionele excisie. [2,3,4,5,6,10,12,16,17,18]

Het basaalcelcarcinoom is een ongevaarlijke huidtumor, die langzaam groeit en geen sterfte veroorzaakt. Het is legitiem om in bepaalde situaties, als voorbeeld wordt vaak genoemd basaalcelcarcinomen bij kwetsbare ouderen, af te zien van behandeling of te kiezen voor een behandeling gericht op symptoomverlichting/palliatie. Dat geldt ook voor basaalcelcarcinomen in de H-zone. De behandeling is maatwerk. Dit staat letterlijk zo geformuleerd in de NVDV richtlijn uit 2024. [7]

Vanuit dit concept, dat de behandeling maatwerk moet zijn, en afgestemd op de patiënt en diens leeftijd, comorbiditeiten, mobiliteit, verstandelijke beperkingen, etc. is het ook goed verdedigbaar om te kiezen voor de eenvoudig en snel uit te voeren optie van curettage en elektrocoagulatie. Daarbij is het van belang om de verschillende opties met de patiënt te bespreken en goed in de status te noteren wat de uitkomst was van dit gesprek, welke therapie keuze werd gemaakt, en waarom.

In de NVDV richtlijn uit 2024 staat een hoofdstuk dat gaat over hoe je samen met de patiënt, rekening houdend met alle omstandigheden, een afgewogen keuze kunt maken over welke behandelmodaliteit in een bepaalde situatie de beste keuze is. Dit is ook het stukje tekst waarin wordt gesteld dat de behandeling van basaalcelcarcinomen maatwerk is:

Na het stellen van de diagnose dient een patiënt geïnformeerd te worden over de diagnose en het natuurlijk beloop van een BCC (Samen beslissen; zie ook de Algemene inleiding). Soms kan het in het algemeen belang van de patiënt zijn om in overleg weloverwogen van behandeling af te zien, behandeling uit te stellen of te kiezen voor een behandeling gericht op symptoomverlichting/palliatie. Denk hierbij in het bijzonder aan kwetsbare ouderen, waarbij een kleine ingreep soms een grote impact kan hebben en de resterende levensverwachting doorgaans beperkt is.

In de module ‘Classificatie’ zijn prognostische tumorkenmerken gedefinieerd (tabel Criteria voor laag- en hoog-risico BCC) die meewegen in de bepaling van een behandeling van een patiënt met een BCC. Een BCC met één of meerdere hoog risico factoren heeft een grotere kans op een lokaal recidief/ residu, en heeft derhalve een andere aanpak nodig dan een laag-risico BCC. Niet elke individuele factor zal leiden tot de classificatie hoog-risico BCC; het inzicht van de behandelaar is hierbij erg belangrijk. Naast de genoemde tumorkenmerken zijn er ook patiëntfactoren zoals de leeftijd, multimorbiditeit en de compliance van een patiënt die de behandelkeuze beïnvloeden.

De richtlijnwerkgroep wil benadrukken dat de behandeling van patiënten met een BCC maatwerk blijft. Chirurgie is ten opzichte van alle alternatieve behandelingen de meest effectieve behandeling. Het is van belang dat de patiënt geïnformeerd wordt over alle behandelmogelijkheden passend bij diens BCC en het te verwachten natuurlijk beloop wanneer van behandeling wordt afgezien. Voor het superficieel BCC is een keuzehulp beschikbaar via www.keuzehulpbcc.nl, die de patiënt kan helpen in het maken van een behandelkeuze.

Samen beslissen
Het BCC (of basocellulair carcinoom of basalioom) is de meest voorkomende vorm van huidkanker. Ongeveer 1 op de 6 Nederlanders krijgt een BCC in zijn of haar leven. Voor patiënten is het van belang om samen met de behandelaar een afgewogen beslissing te maken over een passend beleid. In de aangescherpte Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) wordt expliciet het ‘samen beslissen’ benoemd. Het is de taak van een behandelaar om de patiënt te informeren over de verschillende behandelopties, ook wanneer daarvoor verwezen moet worden. Dat wil zeggen dat per behandeloptie uitleg wordt gegeven over de procedure en eventuele herstelperiode, de te verwachten duur van de behandeling; het resultaat en de mogelijke complicaties. Daarnaast moet ook de mogelijkheid van afzien van behandeling besproken worden en het te verwachten beloop bij een expectatief beleid.

Voorlichting
Egmond et al. (2019) interviewde 42 patiënten met basaal- of plaveiselcelcarcinoom in verschillende focusgroepen om hun ervaringen en behoeften met betrekking tot de verleende zorg in kaart te brengen. De auteurs concludeerden dat patiënten het belangrijk vinden dat de arts de patiënt serieus neemt, kundig is en informatie verstrekt die afgestemd is op de individuele situatie van de patiënt. Ook werd het belang van een gestructureerde follow-up besproken.

Naar mening van de werkgroep moet de gegeven voorlichting tenminste informatie bevatten over de diagnose, (eventuele) diagnostiek, behandelmogelijkheden, prognose, zelfinspectie van de huid na BCC, follow-up en preventie. Het is belangrijk dat deze informatie aansluit op de individuele patiënt en diens waarden en voorkeuren.





Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.