DRESS, acroniem voor '
drug rash with eosinophilia
and systemic symptoms' is verzonnen als benaming voor een ernstige
(soms fataal aflopende) toxicodermie met eosinofilie en systemische verschijnselen.
De term voegt echter weinig toe aan de bestaande kennis over geneesmiddelenreacties.
Het 'DRESS-syndroom' bestaat uit een exantheem + koorts (
drug fever),
lymfadenopathie en hematologische afwijkingen zoals eosinofilie en/of atypische
lymfocyten, en in een latere fase zelfs lymfoma (drug-induced pseudolymphoma
syndrome en echt lymfoom). Het exantheem ontstaat meestal acuut, is uitgebreid
(vaak gegeneraliseerd) en kan overgaan in een exfoliatieve dermatitis. Daarnaast
kunnen één of enkele organen betrokken zijn (lever, nier, longen, hart).
Drug-induced hepatitis is het meest voorkomende probleem.
Ook patiënten met koorts en
TEN (
toxische
epidermale necrolyse), of
SJS (
Stevens
Johnson syndroom), of
SJS / TEN, of sommige varianten
van
EEM (
erythema
exsudativum multiforme major) zouden dus binnen het DRESS syndrome concept
kunnen worden ingedeeld. Andere auteurs pleiten er voor omdat niet te doen omdat
SJS / TEN en EEM toch aparte klinische entiteiten zijn met daarbij behorende
aanpak en prognose. Bij TEN is overigens ook al inbegrepen dat sommige patiënten
daarbij leverfunctiestoornissen hebben, en drug fever kunnen hebben en een uitgebreide
reactieve T-cel kloon die over kan gaan in een lymfoom.
DRESS syndroom
is beschreven bij diverse geneesmiddelen, o.a.
anticonvulsiva
(fenylhydantoine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, butabarbital, lamotrigine,
methsuximide, phensuximide, ethosuximide, primidone, trimethadione),
sulfonamiden zoals sulfasalazine, dapson,
antibiotica
(o.a. minocycline, cefixim, nitrofurantoine, penicilline, flucloxacilline),
antidepressiva (amitriptyline, bupropion, desipramine,
doxepine, fluoxetine, lithium, maprotiline),
ACE inhibitors
(benazepril, captopril, enalapril, lisinopril),
angiotensine II
inhibitors (losartan, valsartan),
beta-blokkers
(atenolol, labetalol),
calcium channel blockers (diltiazem,
verapamil); diuretica (hydrochloorthiazide, hydrochloorthiazide/amiloride),
en vele andere: valproinezuur, allopurinol, NSAID's, acetylsalicylzuur, imedeen,
nevirapine,oxazepam, clonazepam, lorazepam, hydralazine, goudverbindingen, D-penicillamine,
anti-retrovirale middelen, mexiletine, procainamide, cimetidine, ranitidine,
chlorpromazine, thioridazine, promethazine, bifosfonaten, ciclosporine, methotrexaat,
imatinib, vaccins (hepatitis, A, B, Varicella).
Dit is ongeveer hetzelfde
lijstje waarbij ook TEN kan voorkomen. DRESS of TEN t.g.v. Dapson wordt ook
wel het
dapson hypersensitivity syndroom genoemd en
kan leverfalen veroorzaken en fataal aflopen.
In het ICD-10 codering
systeem bestaan geen aparte codes voor DRESS, het wordt ingedeeld onder
L27.0 (geneesmiddelenreacties), of D72.1 (eosinofilie) of K71.6
(drug-induced hepatitis).
Diagnostiek:
Routine bloedonderzoek (Hb, Leuko's, diff (totaal eo's), BSE, CRP, lever- en
nierfunctie, urinesediment op eiwit). Biopt huidafwijkingen. Regelmatige beoordeling
van de progressie, ook leverenzymen vervolgen. Uitsluiten van een infectieuze
oorzaak van de koorts (virale hepatitis, andere virale of bacteriële infecties).
DRESS score:Er circuleren verschillend scoresystemen.
Hieronder het scoresysteem van de Registry of Severe Cutaneous Adverse Reaction
(RegiSCAR) groep:
DRESS Score RegiSCAR: |
Symptoom |
Nee |
Ja |
Onbekend |
Fever >38.5°C |
-1 |
0 |
-1 |
Enlarged lymph nodes (>2 sites, >1 cm) |
0 |
1 |
0 |
Atypical lymphocytes |
0 |
1 |
0 |
Eosinophilia |
|
|
0 |
700-1499 or 10%-19.9% |
0 |
1 |
|
≥1500 or ≥20% |
|
2 |
|
Skin rash Extent >50% At least 2: Edema, infiltration,
purpura, scaling |
0 -1 |
1 1 |
|
Biopsy suggesting DRESS |
-1 |
0 |
|
Internal organ involvement Liver, kidney, muscle/heart, pancreas,
other organ One Two or more |
0 |
1 2 |
0 |
Resolution in ≥15 days |
-1 |
0 |
-1 |
Evaluation of other potential causes (antinuclear antibody,
blood culture, serology for HAV/HBV/ HCV, chlamydia/mycoplasma)
If none of these positive and >3 are negative |
0 |
1 |
0 |
HAV = hepatitis A virus; HBV = hepatitis B virus;
HCV = hepatitis C virus Final score < 2, no case; final score
2-3; possible case; final score 4-5, probable case; final score > 5,
definite case. |
Kardaun SH, et al. Br J Dermatol 2007;156:609-11.
Therapie:Prednison in hoge dosering en alle verdachte
medicatie staken. Probleem daarbij is dat DRESS 3-8 weken na het verdachte middel
kan ontstaan. Patiënten met DRESS kunnen hoge koorts hebben en ernstig ziek
zijn, met leverfunctiestoornissen en/of icterus. Vaak belanden ze op de afdeling
interne geneeskunde en wordt vanwege de koorts in eerste instantie gezocht naar
infecties. Het kan enige tijd duren voordat duidelijk wordt uit kweken, bloedkweken,
serologie en andere diagnostiek dat er geen infectie speelt en dat het om drug-induced
hepatitis en koorts zou kunnen gaan. Hoewel het tegennatuurlijk voelt om bij
koorts prednison te starten moet iemand op een gegeven moment de knoop doorhakken.
Net als bij TEN moet verdachte medicatie rigoureus gestopt worden, ook zogenaamde
onmisbare. Zelfs dan gaat het niet altijd snel beter, omdat al schade is aangericht
en omdat er een reactieve T-cel kloon is ontstaan, geïnduceerd door het geneesmiddel,
die niet zomaar weg is na het staken van het geneesmiddel. De klachten kunnen
maandenlang persisteren. De leverstoornissen kunnen verergeren later in het
ziektebeloop terwijl de huid al weer herstellend is.
R/ Prednison kortdurend
(enkele dagen tot 2 weken) en hoog gedoseerd (1 mg/kg).
R/ Intraveneuze immunoglobulinen.
R/ In milde gevallen eventueel lokale corticosteroïden (Dermovate zalf).
Referenties
1. |
Roujeau JC. Clinical heterogeneity of drug
hypersensitivity. Toxicology 2005;209:123-129. |
2. |
Wolf R, Matz H, Marcos B, Orion E. Drug rash
with eosinophilia and systemic symptoms vs toxic epidermal necrolysis:
the dilemma of classification. Clin Dermatol 2005;23:311-314. |
3. |
Pannu AK, Saroch A. Diagnostic criteria for
drug rash and eosinophilia with systemic symptoms. J Family Med
Prim Care 2017;6:693-694.
PDF |
4. |
Kardaun SH, Sidoroff A, Valeyrie-Allanore
L, Halevy S, Davidovici BB, Mockenhaupt M, et al. Variability in
the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic
symptoms: Does a DRESS syndrome really exist? Br J Dermatol 2007;156:609-611. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.