De begrippen dermatitis artefacta en automutilatie worden door elkaar gebruikt. Automutilatie is het overkoepelende begrip voor zelfbeschadiging of zelfverminking. Dat kan de huid betreffen (krassen of snijden, krabben, schaven, branden, haren uittrekken) maar ook met het hoofd tegen de muur bonken, vergif in nemen, steken en doorboren, botten breken, etc. Automutilatie is vaak een symptoom van een psychiatrische aandoening zoals een borderline-persoonlijkheidsstoornis, maar het kan ook gaan om rituele of religieuze automutilatie. Denk aan Japanse Yakuza die hun pink afnijden, krassen en tatouages als versiering, zelfkastijding als religieus ritueel.

Dermatitis artefacta is een vorm van automutilatie waarbij de huid wordt beschadigd. Een goed bruikbare definitie van dermatitis artefacta is: een huidaandoening die door eigen toedoen van een persoon veroorzaakt is, met als doel het verwerven van de status van dermatologisch patiënt. In het DSM-IV classificatiesysteem wordt het ingedeeld bij de nagebootste stoornissen. Vervolgens zijn er een aantal situaties die niet aan deze definitie voldoen:

Tics / dwangmatige handelingen
Er zijn ook patiënten die hun huid beschadigen terwijl het helemaal niet de bedoeling is om de status van dermatologisch patiënt te verkrijgen. Bijvoorbeeld patiënten met tics, dwangmatige handelingen, zoals acne excoriée (de onbewingbare neiging om elk nieuw pukkeltje direct helemaal weg te krabben of kapot te knijpen) of trichotillomanie (het voortdurend plukken en trekken aan haren waardoor een kale plek ontstaat). Deze patiënten weten eigenlijk ook wel van zichzelf dat ze dit doen en geven het ook makkelijk toe. Daarom is de prognose goed: als het lukt, eventueel met hulp van een psycholoog, om dit gedrag te veranderen, dan zal de huidaandoening genezen.



Psychosen
Patiënten met zelfbeschadiging als gevolg van een psychose zoals parasietenwaan, Morgellons disease of dysmorfofobie dienen te worden onderscheiden. Zij hebben niet als doel het verwerven van de status van dermatologisch patiënt, ze kunnen er niets aan doen dat ze hun huid kapot krabben of maken want ze zijn er van overtuigd dat er parasieten onder kruipen, of dat er afwijkingen zitten (bijvoorbeeld ingegroeide haren onder de huid) die verwijderd moeten worden. Drugsgebruikers, met name metamfetamine gebruikers (cristal meth) hebben ook vaak last van parasietenwaan en hebben ook echt jeuk. Ook bij cocaïnegebruik en heroïnegebruik komt vaak jeuk en parasietenwaan voor.



Autonome reflexen
Bij jeuk ontstaat een krabreflex. Dit is een autonoom mechanisme, het verloopt onbewust, ook in de slaap. Dit is de reden waarom atopisch eczeem patiënten 's ochtends wakker worden in lakens die onder het bloed zitten. Door deze jeukreflex wordt de huid ook beschadigd. Het veroorzaakt afwijkingen zoals krabeffecten, lichenificatie, lichen simplex chronicus, pickers nodules, en prurigo nodularis. Het is een vorm van zelfbeschadiging, maar het valt niet onder dermatitis artefacta.



Oplichterij, uitkeringsfraude (malingering)
Malingering is de Engelse term voor het fabriceren of overdrijven van symptomen met als doel daar een voordeel uit te halen. Bijvoorbeeld om een WAO uitkering te krijgen of te behouden. Maar het kan ook gaan om verzekeringsfraude, of om een uitvlucht om niet naar school of in militaire dienst te hoeven. Voorbeelden uit de praktijk: een patiënte maakte wonden op de bovenbenen en hield die open omdat zij vanwege deze handicap een parkeervergunning voor de binnenstad kreeg; een brandweerman liep een brandwond aan de handrug op en hield die open om niet meer aan het werk te hoeven. Sommige mensen brengen zichzelf verwondingen toe om een ander te beschuldigen van misbruik of geweld, of om een uitkering van de verzekering op te strijken (vooral in de Verenigde Staten).

Münchhausen by proxy syndroom
Ook bij het Münchhausen by proxy syndroom kan beschadiging van de huid een uitingsvorm zijn; in dit geval is het de ouder die verwondingen aanbrengt bij het kind en de artsen wil laten geloven dat het een ziekte is.



Indeling van huidmanipulaties: terminologie en classificatievoorstel van de European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDap).


Klinisch beeld:
Dermatitis artefacta patiënten kunnen verder kerngezond zijn. Sommigen hebben clues in de anamnese zoals psychiatrische ziekten, stressmomenten, chronische huidziekten, chronische pijn syndromen, chronische niet objectiveerbare aandoeningen, SOLK, drugsgebruik, multimedicatie, vroege traumatisering zoals seksueel misbruik, fysiek geweld en verwaarlozing, verstoord copingpatroon, disfunctioneren van familie, onvoldoende sociale steun. Dermatitis artefacta zit vooral in het gelaat en de distale extremititeiten, daarna op de romp, bovenarm en de scalp, op plekken die gemakkelijk bereikbaar zijn voor de dominante hand. Het gaat meestal om erosies (krabeffecten). Ook purpura, gehyperpigmenteerde maculae, ulcera, necrose, crustae, blaren, brandwonden, snijwonden, grillige wonden door etsende vloeistoffen en littekens komen voor, soms bizarre verwondingen. Het komt vooral voor bij vrouwen en begint meestal vanaf jong volwassen leeftijd.



Diagnostiek
De diagnose dermatitis artefacta wordt gesteld op het klinisch beeld. Dat kan zijn op basis van de vorm van de huidafwijkingen die overduidelijk door krabben zijn veroorzaakt (lineaire littekens) of door het uittrekken van haren (afgebroken haren, korte stompjes). De beschadigingen zien er vaak vreemd, grillig of bizar uit, met scherpe hoekige begrenzingen, of in een bepaald patroon (rechthoeken, cirkels, regelmatige patronen). De omgevende huid is normaal. Soms is het het gedrag van de patiënt die het doet vermoeden, of de voorgeschiedenis, of bepaalde uitspraken. Patiënten met dermatitis artefacta ontkennen dat ze de verwonding zelf hebben aangebracht. Afschermen met gips, zinklijmverband, masker kan twijfel over de diagnose wegnemen. Meestal wordt er geen plausibele medische verklaring gevonden voor de afwijkingen. Het kan nodig zijn om nader onderzoek te doen zoals controle op scabies of een biopt. De diagnose dermatitis artefacta moet niet lichtvaardig gesteld worden. Het komt incidenteel voor dat de eerste indruk dat het om automutilatie / dermatis artefacta gaat later niet blijkt te kloppen maar dat er toch een huidziekte speelde. Vaak gaat het dan om zeldzame huidziekten, zoals pyoderma gangrenosum of lymfomen (zie DD).

DD:
Acne excorieé, ticks, pyoderma gangrenosum, cutaan T-cel lymfoom, centrofacial ulcerating midline lymphoma, lymfocytaire vasculitis, vasculitis, PLEVA, acquired hemofilie, hypercoagulabiliteit, infecties, impetigo, insectensteken, verontreinigingen in cocaïne e.a. drugs, porfyria cutanea tarda, painful bruising syndroom, dermatosis neglecta, contacteczeem, cicatricieel pemphigoid, trichotillomanie, alopecia areata, anageen effluvium, telogeen effluvium, body dysmorphic disorder, parasietenwaan, Morgellons disease, pruritus door interne oorzaken, bed bugs, malingering, Münchhausen syndroom (by proxy), erytromelalgie, autofagie, neuropathie, trigeminal trophic syndrome, neurogene jeuk.

Prognose:
Over het algemeen is dermatitis artefacta therapieresistent. Als het om een éénmalige episode gaat, geluxeerd door een stress periode, dan is de prognose gunstig, als de problematische situatie kan worden opgelost stopt de patiënt met zich verwonden.

Behandeling
Behandeling van dermatitis artefacta is niet eenvoudig. In het ideale geval worden deze patiënten door een team bestaande uit een dermatoloog en een psychiater of psycholoog begeleid. Een psychiater kan andere diagnosen uitsluiten en ook behandelingen instellen zoals medicamenteuze behandeling (selective serotonin reuptake inhibitors, tricyclische antidepressiva, antipsychotica) of gedragstherapie, groepstherapie, gesprekstherapie, overige begeleiding. Er zijn meerdere mogelijkheden om het probleem aan te pakken en niet iedereen is het eens over wat de beste methode is. Het onderstaande advies is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en venereologie in 2009 (P. Duller et al.):

Doorverwijzing naar een psycholoog of psychiater
Het is aan te bevelen om reeds in de diagnostische fase een psycholoog of psychiater te betrekken. Deze kan in aanvulling op het dermatologisch onderzoek andere diagnoses uitsluiten en onderzoek doen naar eventueel aanwezige psychopathologie. Daarnaast kan hij de motivatie van de patiënt en de functies van het zelfbeschadigend gedrag in beeld brengen en een uitspraak doen over behandelopties. Samen met de dermatoloog kan er vervolgens een multidisciplinair behandelplan worden opgesteld. De doorverwijzing naar een psycholoog of psychiater kan weerstand bij de patiënt oproepen. Deze kan in de meeste gevallen worden voorkomen door de patiënt op het dermatologisch spreekuur te blijven zien en de verwijzing in heldere en neutrale termen te formuleren, bijvoorbeeld door aan te geven dat het om een algemeen onderzoek gaat naar mogelijke factoren die bij het ontstaan en beloop van de huidaandoening een rol kunnen spelen. Daarbij kan het immers ook gaan om psychologische factoren als stress, zoals dat regelmatig bij huidaandoeningen als psoriasis en eczeem het geval is.

Behandelplan
De behandeling dient erop gericht te zijn het zelfbeschadigend gedrag te doen verminderen of te laten verdwijnen. Dit doel kan meestal pas op langere termijn worden gerealiseerd. Wanneer de patiënt rechtstreeks wordt geconfronteerd met de diagnose, zal hij in de meeste gevallen zijn eigen aandeel hierin ontkennen. In een sfeer van wantrouwen - deze kan gemakkelijk ontstaan, ook als er slechts indirecte toespelingen op het zelfbeschadigende gedrag van de patiënt worden gemaakt - ontwikkelt zich geen wederzijdse basis voor therapeutisch handelen. Vaak zal de patiënt het contact verbreken, zijn huidlaesies blijven veroorzaken en andere artsen of instanties gaan bezoeken. Wil de dermatoloog therapeutisch iets voor de patiënt gaan betekenen, dan zal eerst aandacht geschonken moeten worden aan het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de patiënt. Deze vertrouwensrelatie moet ervoor zorgen dat de patiënt contact met de dermatoloog blijft houden en het spreekuur blijft bezoeken. De volgende stap is confrontatie met het zelfbeschadigend gedrag, bij voorkeur in aanwezigheid van een psycholoog of psychiater. Daarbij is het belangrijk om een neutrale houding aan te nemen, geen beschuldiging, wel duidelijke informatie geven over de diagnose en de behandelmogelijkheden noemen. Koblenzer geeft een aantal belangrijke aanbevelingen. Zo stelt zij voor te starten met een symptomatische behandeling, de patiënt regelmatig te laten terugkomen en zo veel mogelijk te laten participeren in de behandeling. Dit laatste dient ervoor om de patiënt op een positief verzorgende manier met de huid te leren omgaan in plaats van op een destructief-beschadigende manier. In tegenstelling tot de diagnostische fase is het inpakken in bijvoorbeeld zinklijm niet zinvol, omdat de patiënt er meestal toe zal overgaan op een andere plaats laesies te veroorzaken, dan wel binnen korte tijd na het beëindigen van de behandeling op dezelfde plaats een nieuwe laesie aan te brengen. Voorts moet de dermatoloog ervoor waken zich niet door de patiënt tot nieuw onderzoek te laten verleiden, bijvoorbeeld nieuwe allergologische testen. Tijdens de periode waarin de vertrouwensrelatie met de patiënt wordt opgebouwd, krijgen de dermatoloog en de geconsulteerde psycholoog of psychiater gelegenheid om meer te weten te komen over de psychopathologie van de patiënt en kan een multidisciplinair behandelplan worden opgesteld. In aanvulling op de dermatologische behandeling is in de meeste gevallen een psychotherapeutische behandeling noodzakelijk om het zelfbeschadigend gedrag van de patiënt te laten verdwijnen. Voorwaarde is dat de dermatoloog de patiënt eerst confronteert met het feit dat deze de huidaandoening zelf veroorzaakt. Als de patiënt niet ontvankelijk is voor confrontatie, is een oorzakelijke therapie niet mogelijk. De dermatoloog zal samen met de psycholoog of psychiater bij iedere patiënt zorgvuldig moeten bekijken in welk stadium van de behandeling confrontatie geïndiceerd is. Noem verdere behandelmogelijkheden die van tevoren met de psycholoog of psychiater besproken zijn. Indien de patiënt zijn eigen aandeel in de oorzaak van zijn huidaandoening erkent, kan een psychotherapeutische behandeling starten die erop gericht is het zelfbeschadigend gedrag te laten verdwijnen. In een psychotherapeutische behandeling zullen de functies van het zelfbeschadigend gedrag worden verhelderd. Vervolgens is de behandeling erop gericht de patiënt nieuwe oplossingsstrategieën te leren en het zelfbeschadigende gedrag te doen verminderen.



Klinische opname
Een klinische opname kan in uitzonderlijke gevallen geïndiceerd zijn ter bevestiging van de diagnose, met als doel het beloop van de laesies na occlusie te observeren of het mutilerend gedrag te laten observeren. Enige terughoudendheid is geboden omdat door de opname de status van ‘dermatologisch patiënt’ wordt versterkt. De volgende punten dienen in acht te worden genomen:
1. Spreek de opnameduur voor diagnostisch onderzoek van tevoren af.
2. Stel met de betrokken disciplines als verpleegkundigen een diagnose-observatieplan op.
3. Zorg voor eenvormigheid en consistentie in het beleid bij alle betrokkenen disciplines.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.