Ouderdoms diabetes, type II diabetes
Diagnostiek: nuchter glucose > 7, niet nuchter glucose > 10 mmol/l, zonodig GTT of dagcurve doen, en HbA1-C (Geglycosyleerd Hb, verhoogd bij chronisch verhoogde glucosespiegels) Beleid NHG: eerst afvallen, indien blijkt (na serieuze poging, 6 maanden) dat dit niet lukt dan starten met:
R/ Rastinon (tolbutamide) 1, zonodig 2 tab à 500 mg kort voor of tijdens ontbijt, eventueel te verhogen met maximaal 2 tab à 500 mg kort voor of tijdens de avondmaaltijd. Indien dit onvoldoende blijkt overstappen op 2e generatie sulfonylureum-derivaten:
R/ Daonil (glibenclamide) ½ tab à 5 mg 's ochtends, zonodig eens per 4 weken verhogen tot maximaal 15 mg per dag, dosering boven 10 mg verdelen over 2 doses. Bij onvoldoende resultaat:
R/ Glucophage (metformine) toevoegen aan Daonil, 500 mg per dag, te verhogen eens per 4 weken tot maximaal 3 dd 850 mg (Glucophage forte). Indien dit niet helpt is insuline nodig.

Insuline afhankelijke diabetes
Insuline instelling: begin met een middellang of bifasisch werkend insulinepreparaat, b.v. Actraphane of Mixtard 6-8 E 's ochtends en 6-8 E 's avonds. Verhoog op geleide van dagcurves met stappen van 2-4 E (indien de spiegels 's avonds hoog zijn, de ochtenddosering verhogen). Bij moeilijk instelbare diabetes kan het soms nodig zijn tijdens de maaltijd een kortwerkend insuline (Actrapid) bij te spuiten. Streef naar spiegels onder de 10 mmol/l, zeker bij wondgenezingsproblematiek is dat erg belangrijk.

Hypoglycemie
Symptomen zijn onrust, zweten, klam, bleek, hartkloppingen, hongergevoel, soms een licht gevoel in het hoofd, hoofdpijn, angst, concentratie- en visusstoornissen, prikkelbaarheid, prikkelende sensatie in vingers, lippen, of tong, en spierzwakte.
Bewustzijnsdaling (soms: negativisme, ontremming, convulsies) en coma kunnen optreden. De therapie bestaat uit het geven van 5-10 g suiker, gevolgd door wat eten. Is de patiënt daartoe niet meer in staat dan:
R/ glucose 40-50% oplossing, 50 ml intraveneus.
R/ Indien de lever glycogeenreserve heeft (dus niet bij slecht etende patiënt of 's ochtends vroeg) kan 1-2 mg glucagon i.m. of i.v. gegeven worden, ook daarna suiker en maaltijd geven.
R/ glucose 5% infuus

Keto-acidotisch coma diabeticum
Onbehandelde diabetes kan leiden tot coma t.g.v. insulinetekort. Prodromale symptomen: polyurie, dorst, honger, vermagering, moeheid, visusstoornissen, uitdroging, misselijkheid, braken, Kussmaulademhaling. De therapie bestaat uit snelle rehydratie, niets per os geven, en het langzaam omlaag brengen van de glucose spiegel met kortwerkend insuline, onder controle van Na, K, glucose.
R/ NaCl 0.9%, 1000-1500 ml snel laten inlopen, daarna naar behoefte, cave overhydrering. Bij pH < 7.1 NaHCO3 geven.
R/ Actrapid HM (werking 7-8 uur), 5-10 E per uur, klinisch liefst per continue infusie, doorgaan totdat glucose onder de 15 mmol/L is. Niet te snel laten dalen. Daarna overgaan op:
R/ glucose 5% infuus met 8E Actrapid per 500 ml. Als gevolg van de rehydratie en insuline kan het kalium gaan dalen, dus bijtijds 1-3 g (13-39 mmol) KCl toevoegen aan het infuus. Na normalisatie langzaam laten drinken, vervolgens diabetes dieet + insuline subcutaan.

Niet-ketotisch hyperosmolair coma diabeticum
Uitdroging door watertekort, komt vooral bij oudere mensen op dieet of tabletten voor, door te weinig drinken (omstandigheden, bedlegerigheid, angst voor incontinentie, geringe dorstprikkel). De insulineproduktie is net hoog genoeg om ketose te voorkomen, maar er ontstaat hyperosmolariteit door osmotische diurese (reeds bij glucose spiegels boven de 9 mmol/L). Symptomen: uitgedroogd, suf, gedesoriënteerd. Verhoogde glucose spiegel, normale of licht verlaagde pH, nauwelijks ketose (ketonen in urine kunnen negatief zijn), Natrium vaak verhoogd, serumosmolariteit verhoogd. De therapie bestaat uit snelle rehydratie (een tekort van 10 liter is niet ongewoon) met hypotone glucose-oplossing, en het langzaam omlaag brengen van de suikerspiegel met insuline als bij keto-acidose.
R/ glucose 2.5%, 1.5-2 liter snel laten inlopen, daarna langzaam rehydreren met glucose 2.5% waaraan 8E/500 ml Actrapid is toegevoegd. Kalium pas suppleren indien het gehalte in het bloed daalt.


DERMATOSEN BIJ DIABETES

Necrobiosis lipoïdica, acanthosis nigricans, skin tags, eruptieve xanthomen, diabetische dermopathie/pretibial pigmented patches (kleine ronde plekken met een verheven rand, pretibiaal, soms met korstvorming langs de rand, soms met centrale ulceratie, geneest met ingetrokken bruin litteken), bullosis diabeticorum (oppervlakkige met helder of haemorrhagisch serum gevulde bullae), rubeosis gelaat, periunguale teleangiëctasiën, scleroedema diabeticorum (DD: sclerodermie, scleroedeem), pruritus, Candida en dermatophyten infecties v.d. huid, en ook candida-vaginitis, furunculose, en andere S. aureus infecties (impetigo, folliculitis, abcessus cutis, ecthyma, erysipelas), necrotiserende fasciitis, erythrasma, maligne otitis externa (Pseudomonas aeruginosa), atrofie van vetweefsel op de injectieplaatsen, ulcera op basis van atherosclerose van grote en kleine arterien bij diabetes (huidinfarct bij diabetes, ischemische ulcera, gangreen, calciphylaxis), ulcera t.g.v. diabetische neuropathie (neuropathische voet). Lokale en systemische reacties op insuline (insuline allergie). Nagelafwijkingen (onychomycose, onychodystrofie, onycholyse, yellow nails, paronychia, zie onder nagelafwijkingen).



Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.