Digital papillary adenocarcinoma (DPAC) is een zeldzame adnextumor (incidentie 0.08 per 1 miljoen personen per jaar), met als voorkeurslokalisatie de vingers, met name de vingertoppen, en de tenen. De tumor is voor het eerst beschreven door Kao en Helwig in 1987. Zij onderscheidden een benigne variant (digital papillary adenoma) en een maligne variant (aggressive digital papillary adenocarcinoma). Later bleek dat beide varianten zich maligne kunnen gedragen en dat de histologie dat niet goed kan voorspellen; sindsdien is de voorkeursterm digitaal papillair adenocarcinoom, is de term adenoma verlaten, en is de toevoeging aggressive overbodig. In 2022 is beschreven dat in een groot deel van de digitale papillaire adenocarcinomen humaan papilloma virus subtype 42 (HPV42) kan worden aangetoond. Dit kan helpen bij de PA-diagnose, die moeilijk is.



Klinisch beeld:
De tumor presenteert zich als een pijnloze solitaire langzaam groter wordende tumor of zwelling aan de vingers of aan de tenen. Meestal zijn het huidkleurige nodi, soms cysteus. De mediane grootte bij presentatie is 1.7 cm. Dat is groot, en dat komt omdat de laesie weinig klachten veroorzaakt en goedaardig oogt, waardoor de diagnose laat wordt gesteld. Het wordt meestal gezien op oudere leeftijd (60-80) maar is ook beschreven bij jong volwassenen, en het komt vaker voor bij mannen (4:1). De tumor gedraagt zich maligne: het is lokaal agressief, kan in spieren en in het bot groeien, en er zijn vaak al lymfogene metastasen. Het recidiveert vaak na lokale excisie, tot 30%. Dit percentage kan worden teruggebracht naar rond de 5% door radicale excisie (met ruime marge, dat betekent amputatie van kootjes van vingers of tenen), en mogelijk ook met Mohs chirurgie. Er zijn vaak (14-26%) ook al metastasen in lymfklieren. Er zijn aanwijzingen dat sentinel node biopsie en lymfklierdissectie bij positieve klieren de prognose verbeteren. Omdat dit een extreem zeldzame tumor is, zijn er geen uniforme behandelrichtlijnen bekend.

PA:
Histologisch is digital papillary adenocarcinoma soms moeilijk te onderscheiden van andere adnextumoren, en van metastasen van adenocarcinomen elders in het lichaam. De laesies zijn meestal multinodulair, met cysteuze en nodulaire gedeelten, soms puur solide. De cysteuze gedeelten zijn begrensd door 1-2 lagen mild atypische cuboidale (columnar) cellen, met micropapillaire uitlopers in het lumen (daar komt de naam papillair vandaan). Ook tubulaire structuren kunnen worden gezien, bestaande uit afgeplatte cuboidale cellen in een (‘back-to-back arrangement‘) en omgeven door een neoplastische myoepitheliale laag. De tumor ligt in de dermis en subcutis en is slecht begrensd, en lokaal invasief. Er zijn vele markers uitgetest maar het optimale panel is nog niet gevonden. De cuboidale cellen kleuren goed aan met CK7 en EMA, de myoepitheliale basaloide cellen met vimentine, HMWCK, en D2-40. De Ki-67 proliferatie index kan helpen in het onderscheid met benigne adnextumoren. P53 expressie is laag, bij metastasen van een adenocarcinoom is het meestal hoger. Een groot deel van de digitale papillaire adenocarcinomen is HPV42 positief.

DD:
Granuloma pyogenicum, ganglion cyste (mucoid cyste), infectie, paronychia, haemangioma, giant cell tumor, plaveiselcelcarcinoom, metastase van een adenocarcinoom (schildklier, mamma, tractus digestivus), cutaan myoepithelioma, poroid hidradenoma, malignant poroid hidradenoma, poroma, porocarcinoma, spiradenoma, spiradenocarcinoma, tubulair (apocrien) adenoom, syringocystadenoma papilliferum, syringocystadenocarcinoma papilliferum. Er zijn nog meer benigne en maligne adnextumoren uitgaande van zweetklieren, maar die komen niet voor op de vingers en tenen.

De tumor kan histologisch lastig te onderscheiden zijn van een acraal poroid hidradenoma. Hidradenomen zijn benigne zweetkliertumoren. Ze worden onderscheiden in poroid hidradenoom en clear cell hidradenoma, en de poroid variant kan in zeldzame gevallen ook voorkomen op vingertoppen. Bij hidradenomen ontbreken echte papillaire structuren, en de laesies kleuren diffuus aan met p40 en p63 (bij DPAC alleen perifere aankleuring), en S100 is negatief. Recent is ontdekt dat veel poroid tumoren worden veroorzaakt door YAP-1-geassocieerde fusies (YAP-1-MAML2, YAP-1-NUTM1), en dat NUTM1 fusion/NUT (NUT = nuclear protein in testis) expressie kan worden gebruikt om poroid hidradenoma te onderscheiden van digital papillary adenocarcinoma.

Diagnostiek:
Biopt, aanvullende kleuringen. MRI. Onderzoek naar metastasen (sentinel node procedure, X-thorax of beter CT scan).

Therapie:
Radicale chirurgische excisie met een marge van minimaal 1 cm (amputatie van kootjes van vingers of tenen).
Mohs micrografische chirurgie (alleen in gespecialiseerde centra, waar er ook de faciliteiten zijn om de tumor te herkennen in vriescoupes gedurende de Mohs procedure).
Er is weinig literatuur over radiotherapie en/of chemotherapie. Waarschijnlijk zijn er ook targeted therapies mogelijk in gespecialiseerde oncologische centra. Vanwege de zeldzaamheid is niet bekend of deze behandelingen de prognose verbeteren.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.