Doxycycline en/of nicotinamide kunnen worden voorgeschreven bij auto-immuun bulleuze dermatosen, met name bij bulleus pemphigoid, maar ook bij autoimmuun pemphigus (m.n. pemphigus vulgaris).

Doxycycline

Algemene opmerkingen/ achtergronden:

•

De meeste studies waarin een antimicrobieel middel met anti-inflammatoir effect bij auto-immuun bulleuze dermatosen, m.n. bulleus pemphigoid, wordt gebruikt zijn gedaan met (oxy)tetracycline, maar andere tetracyclinen lijken vergelijkbaar effectief. Op grond van bijwerkingsprofiel (zie verder), interacties en farmacokinetische parameters gaat de voorkeur uit naar doxycycline. Doxycyclinemonohydraat heeft de voorkeur boven doxycyclinehyclaat in verband met minder irritatieve werking op het oesofagusslijmvlies (oesofagitis en oesofagusulcera)

•

Bij patiënten met contra-indicaties voor tetracyclinen, m.n. bij kinderen, kan erytromycine (30-50 mg/kg/dag) in plaats van tetracyclinen gebruikt worden.

Contra-indicaties:

•	Overgevoeligheid voor doxycycline of andere tetracyclinen
•	Zwangerschap en lactatie.
•	Ernstige leverfunctiestoornissen.
•	Gecombineerde ernstige nier- en leverinsufficiëntie.
•	Leeftijd onder de 8 jaar.

Bijwerkingen en complicaties:

•	Maag-darmstoornissen: misselijkheid, braken, diarree, anorexie, glossitis, dysfagie, enterocolitis, pseudomembraneuze colitis en inflammatoire laesies in de anogenitale streek, pruritus ani, zwarte tong, stomatitis
•	Fotosensibiliteit, foto-onycholyse.
•	Groeiend bot en tandontwikkeling worden nadelig beïnvloed.
•	Overgevoeligheids reacties: urticaria, angio-oedeem, anafylaxie, en zelden maar potentieel levensbedreigende hypersensitiviteitsreactie met o.a. algehele malaise, hoge koorts, pneumonie, hepatitis, hemolytische anemie, trombocytopenie, neutropenie en eosinofilie (dit wordt vaker bij minocycline dan bij andere tetracyclinen gemeld; medicijn dan onmiddellijk staken).
•	Zelden: exfoliatieve dermatitis, pericarditis, exacerbatie lupus erythematosus disseminatus (vaker bij minocycline; medicijn dan onmiddellijk staken).
•	Reversibele benigne verhoging van intracraniële druk met meningeale prikkeling en papiloedeem bij volwassenen. Niet in combinatie geven met retinoiden, verhogen allebei intracraniële druk.
•	Leverbeschadiging (soms met pancreatitis) bij langdurig gebruik of bij leverinsufficiëntie.
•	Stijging bloedureumgehalte.
•	Verergering azotemie (stikstofgehalte bloed) bij nierinsufficiëntie.
•	Vitamine B-deficiëntie bij langdurig gebruik

Interacties:

•	Verminderen van de resorptie van doxycycline door calcium-, magnesium-, bismut-, aluminium-, ijzer-, en zinkbevattende preparaten.
•	Verminderde halfwaardetijd van doxycycline door o.a. alcohol, barbituraten, carbamazepine en fenytoïne (induceren leverenzymen).
•	Diuretica of methoxyfluraan-anesthetica verhogen kans op nefrotoxische reacties bij gelijktijdig gebruik.
•	Versterkte werking van orale anticoagulantia: protrombinetijd dient te worden gecontroleerd.
•	β-lactam antibiotica werking door doxycycline mogelijk geantagoneerd.
•	Oestrogeen bevattende orale anticonceptiva mogelijk minder effectief.

Gebruik:
Doxycycline (monohydrate) tabletten van 100 mg en 200 mg: innemen met ruim water. Vermeld dat doxycycline wordt gebruikt als anti-inflammatoir middel en niet als antibioticum.


Nicotinamide

Algemene opmerkingen / achtergronden:

•	Vaak wordt een hoge dosis nicotinamide (vitamine B3) in combinatie met tetracyclinen gebruikt.
•	Men gaat ervan uit dat nicotinamide o.a. een additioneel anti-inflammatoir effect heeft; er zijn enkele casuistieken van nicotinamide als monotherapie voor bulleus pemphigoid beschreven.

Contra-indicaties:

•	Overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van nicotinamide (vitamine B3) of coating.

Zwangerschap en lactatie:

•	Kan, voor zover bekend, tijdens zwangerschap en lactatie zonder gevaar voor de vrucht en de pasgeborene worden gebruikt.

Bijwerkingen en complicaties:

•	Passagère hoofdpijn, duizeligheid en gastro-intestinale klachten.
•	Na langdurige toediening van een hoge dosis (3-6 gram) kan hepatotoxiciteit en hyperglykemie gezien worden. Deze afwijkingen blijken snel reversibel na het staken van de toediening.

Interacties:
Niet vermeld.

Gebruik:
Nicotinamide tabletten van 50 en 200 mg: innemen met ruim water. Zet uitroepteken achter dosis nicotinamide op het recept voor de apotheek ten teken dat dit geen verschrijving is. Nicotinamide wordt niet door ieder verzekeraar vergoed; indien het niet vergoed wordt kan middels een aanvraag (zie voorbeeld brief) de verzekering ingelicht worden; de kans is groot dat nicotinamide dan toch vergoed wordt. Kosten per maand circa 30 à 40 Euro.


Doserings schema:
Start met 1 dd 100 mg doxycycline gedurende 2 weken. Indien geen bijwerkingen ontstaan en therapeutisch effect na 3 à 4 weken niet voldoende is, 1 dd 200 mg. Als er verbetering is, maar nog steeds (te veel) blaren/erosies ontstaan, voeg dan nicotinamide toe: De nicotinamide circa 2 à 4 weken na doxycycline starten i.v.m. mogelijk overlappende bijwerkingen. Begin met 1 dd 500 mg nicotinamide gedurende 2 weken. Indien geen bijwerkingen ontstaan en therapeutisch effect niet voldoende is, verhogen naar 2 dd 500 mg tot max. 2500 mg/dag.

Indien er na 3 maanden behandeling weinig verbetering is, kan met andere medicijnen (corticosteroïden, dapson) gecombineerd worden. Indien er geen verbetering optreedt, wordt de therapie gestopt.
Bij succesvolle behandeling: Elke 4 weken dat er geen of zeer weinig nieuwe laesies optreden, wordt de dosering van één van de medicijnen verminderd. Het is niet bekend welk medicijn effectiever is bij de behandeling van autoimmuun bulleuze ziektes. Aangezien er meer ervaring is met doxycycline, adviseren wij om eerst de nicotinamide af te bouwen; maar het mag ook anders om gedaan worden. Bij voorbeeld eerst nicotinamide reduceren (bijv. van 2 dd 1000 mg → 3 dd 500 mg → 2 dd 500 mg…). De doxycycline kan aansluitend ook afgebouwd worden bijv. van 1 dd 200 mg naar 1 dd 100 mg, naar 1 dd 50 mg. Bij een recidief wordt de dosering weer op dezelfde manier verhoogd.

Controles:
Bij aanvang, elke 6 maanden of op indicatie: Bloedbeeld, ureum, kreatinine, bilirubine, γ-GT, AF, ALAT, urine (sediment, eiwit, glucose). Bij gebruik orale anticoagulantia tevens protrombine tijd controleren. Cave: bij aanwijzing voor overgevoeligheidsreactie of exacerbatie lupus erythematosus: onmiddellijk staken van tetracyclinen!!




Auteur(s):
dr. G. Kirtschig, dermatoloog.
dr. J. Serrarens, dermatoloog.