Endocarditis-profylaxe is een incidentele preventieve maatregel die wordt genomen bij patiënten die als gevolg van een aangeboren of verworven afwijking van het hart of de grote vaten een verhoogde kans op endocarditis hebben na een diagnostische of therapeutische ingreep waarbij een bacteriëmie kan ontstaan. Het risico op endocarditis hangt af van de cardiale afwijking, de aard van de ingreep en het micro-organisme dat daarmee samenhangend in de circulatie komt. De profylaxe moet zoveel mogelijk zijn gericht op het microorganisme dat naar verwachting in de bloedbaan zal komen.

Verwekkers
Endocarditis wordt vooral veroorzaakt door Gram-positieve bacteriën, met name vergroenende streptokokken, enterokokken en Staphylococcus aureus. Bij patiënten met geïnfecteerde klepprothesen is vaak een coagulase negatieve stafylococ de verwekker. De bron van de bacteriëmie is meestal de mond-keelholte, de (geïnfecteerde) tractus urogenitalis of de (geïnfecteerde) huid.

Principes bij keuze van antibiotica
De profylaxe van endocarditis door vergroenende streptokokken gebeurt met een penicilline. Wanneer de patiënt in de 7 dagen voorafgaand aan de profylaxe met dit middel is behandeld, bestaat de kans dat de streptokokken daarvoor minder gevoelig zijn geworden. Daarom wordt in dat geval bij tandheelkundige ingrepen clindamycine gegeven. Bij een profylaxe gericht tegen enterokokken wordt de combinatie van amoxicilline plus gentamicine gegeven en tegen Staphylococcus aureus en coagulase negatieve stafylococcen het penicillinase resistente flucloxacilline.

Indicaties:
Endocarditis-profylaxe is geïndiceerd bij patiënten met:
- Een eerder doorgemaakte endocarditis
- Klepafwijkingen (inclusief bicuspide aortaklep en mitralisklepprolaps met geruis)
- Een aangeboren hartafwijking (uitzondering: geïsoleerd secundum type atriumseptumdefect)
- Coarctatio aortae
- Persisterende ductus arteriosus (Botalli)
- Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie
- Geïmplanteerd lichaamsvreemd materiaal:
  • klepprothese inclusief bioprothese, allograft en conduit
  • ventrikelseptumdefect (VSD)patch, uitstroom-patch gedurende de eerste 6 maanden na implantatie
  • ductus coil/occluder en ASD-occluder gedurende de eerste 6 maanden na implantatie
  • restafwijkingen of verdenking daarop na chirurgie voor klepafwijkingen of aangeboren hartafwijkingen (inclusief systemisch pulmonale shunts)

Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij patiënten met:
- Onschuldig (functioneel) geruis
- Secundum type ASD
- Mitralisklepprolaps zonder insufficiëntie
- Mitralisannulus verkalking
- Ischaemische hartziekten
- Status na coronair-interventie of –chirurgie
- Aanwezigheid van een pacemaker of implanteerbare cardiodefibrillator (ICD)

Ingrepen waarbij endocarditis-profylaxe is geïndiceerd:
Ia Ingrepen in de mondholte.
Ib Ingrepen in de bovenste luchtwegen.
II  Diagnostische en operatieve ingrepen en instrumentatie in de tractus urogenitalis.
III Ingrepen in geïnfecteerd weefsel, zoals incisie van huidabces en ontlasten van furunkel.

Ingrepen waarbij endocarditis-profylaxe niet is geïndiceerd:
- Natuurlijke uitval van melkelementen.
- Het accidenteel openen van de apex tijdens endodontische behandeling, routinematig verwijderen van supra-gingivaal tandsteen en polijsten van gebitselementen of restauraties en het plaatsen of activeren van orthodontische apparatuur, tenzij bij bovengenoemde behandelingen bloedingen verwacht kunnen worden.
- Ingrepen in de tractus digestivus.
- Een ongecompliceerde bevalling.
- Hartkatheterisatie, uitgezonderd patiënten die korter dan 6 maanden een klepprothese hebben. Bij hen wordt profylaxe gericht tegen Staphylococcus aureus en de coagulase negatieve stafylococ aanbevolen.

I Ingrepen in de mondholte en de bovenste luchtwegen

Ia Ingrepen in de mondholte
Aan risicopatiënten moet in ieder geval profylaxe worden gegeven bij:
- Alle manipulaties aan het tandvlees waarbij een bloeding te verwachten is:
• scaling, rootplaning en curettage van pockets
• gebitsreiniging bij acute gingivitis
• prepareren en polijsten onder de gingiva
- Alle wortelkanaalbehandelingen waarbij met endodontisch instrumentarium herhaald door het foramen apicale wordt gegaan:
• openen van apex t.b.v. drainage van een (acuut) periapicaal abces
- Alle extracties of verwijdering van wortelresten.
- Alle operatieve ingrepen in de mond:
• kaakchirurgische ingrepen (inclusief abcesincisie)
• parodontale chirurgie en operatieve ingrepen t.b.v. implantaten
- Alle traumatische luxaties en avulsies van gebitselementen (zo spoedig mogelijk na het trauma).

Profylaxe bij ingrepen in de mondholte
Volwassenen: amoxicilline 2 gram per os bij voorkeur in dispersvorm, 30-60 minuten voor de ingreep.
Kinderen: amoxicilline-suspensie 50 mg/kg per os, maximaal 2 g, 30-60 minuten voor de ingreep.

Bij allergie voor penicillinen:
Volwassenen: clindamycine 600 mg, 30-60 minuten voor de ingreep.
Kinderen < 10 kg: 150 mg, 10-30 kg: 300 mg, 30-70 kg: 450 mg, > 70 kg: 600 mg

Ib Ingrepen in de bovenste luchtwegen
Aan risicopatiënten moet in ieder geval profylaxe gegeven worden bij:
- Tonsillectomie en adenotomie.
- Incisie peritonsillair abces.
- Sinusspoeling.

Profylaxe bij ingrepen in de bovenste luchtwegen
Volwassenen: amoxicilline 2 g iv, 30-60 minuten voor de ingreep.
Kinderen: amoxicilline 50 mg/kg iv, 30-60 minuten voor de ingreep.

Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep:
Volwassenen: clindamycine 600 mg per os 30-60 minuten voor de ingreep of: clindamycine 600 mg iv 30 minuten voor de ingreep.
Kinderen: clindamycine per os: 1 uur voor de ingreep - tot 10 kg: 150 mg - 10 tot 30 kg: 300 mg - vanaf 30 kg: 450 mg of: clindamycine 20 mg/kg iv 30 minuten voor de ingreep maximaal 600 mg iv


II Ingrepen in de tractus urogenitalis
Diagnostische en operatieve ingrepen en instrumentatie in de tractus urogenitalis.

Profylaxe bij diagnostische en operatieve ingrepen en instrumentatie in de tractus urogenitalis:
VoVolwassenen: amoxicilline 2 gram iv plus gentamicine 3 mg/kg im of iv, 30 minuten voor de ingreep.
Kinderen: amoxicilline 50 mg/kg iv 30 minuten voor de ingreep, maximaal 2 g iv plus gentamicine 3 mg/kg im of iv, 30 minuten voor de ingreep.

Bij overgevoeligheid voor penicilline of contraïndicatie voor gentamicine:
Volwassenen: vancomycine 1 gram als 1-2 uur voor de ingreep infuus in 1 à 2 uur
Kinderen: vancomycine 10 mg/kg als 1-2 uur voor de ingreep infuus in 1 à 2 uur


III Ingrepen in geïnfecteerd weefsel, zoals incisie van huidabces en ontlasten van furunkel

Profylaxe bij ingrepen in geïnfecteerd weefsel, zoals incisie van huidabces en ontlasten van furunkel:
Volwassenen: flucloxacilline, 2 gram per os, 30-60 minuten voor de ingreep.
Kinderen: flucloxacilline, 50 mg/kg per os, maximaal 2 g, 30-60 minuten voor de ingreep.

Bij overgevoeligheid voor penicilline:
Volwassenen: clindamycine 600 mg per os 30-60 min voor de ingreep.
Kinderen: clindamycine per os: 1 uur voor de ingreep - tot 10 kg: 150 mg - 10 tot 30 kg: 300 mg - vanaf 30 kg: 450 mg.


Enkele opmerkingen
- Risico-patiënten met bijvoorbeeld een huidinfectie, otitis of orgaaninfectie (pneumonie, pyelonefritis of cholecystitis) moeten zo snel mogelijk en met extra zorg worden behandeld met antibiotica. De aard van de (vermoedelijke) verwekker bepaalt de keuze van de antimicrobiële middelen en de duur van hun toepassing.
- Preventie van cariës en parodontitis is bij risicopatiënten van zeer groot belang.
- Infectiehaarden in het gebit bij risicopatiënten moeten zo snel mogelijk worden geëlimineerd.
- Drukulcera als gevolg van een prothese kunnen een bron van infectie zijn en moeten daarom worden voorkomen.
- Tandheelkundige behandelingen waarbij een endocarditis-profylaxe moet worden gegeven,moeten zo mogelijk in één zitting worden afgemaakt. Indien dit niet mogelijk is, dient tussen twee behandelzittingen een interval van tenminste 7 dagen in acht te worden genomen.
- Bij patiënten met een antistollingsbehandeling moet vóór het toedienen van een intramusculaire profylaxe het stollingsniveau worden aangepast.
- Sommige patiënten met rheumatische klepvitia krijgen al een continue profylaxe tegen infecties met beta-hemolytische streptokokken (zgn. recidief rheumaprofylaxe). Met nadruk wordt erop gewezen dat deze profylaxe als endocarditis-profylaxe niet toereikend is. Deze patiënten komen daarom voor de normale endocarditis-profylaxe in aanmerking.
- Koorts bij een endocarditis-risicopatiënt is op zichzelf nooit een indicatie voor het geven van antimicrobiële therapie. Bij onzekerheid over de oorzaak moet een aantal bloedkweken worden afgenomen om endocarditis aan te tonen of uit te sluiten. Aan patiënten, die een operatie aan de tractus digestivus ondergaan wordt in het algemeen preoperatief al een profylaxe gegeven, die als endocarditis-profylaxe toereikend is. Daarom is deze indicatie in deze richtlijnen niet meer apart vermeld. Hetzelfde geldt voor patiënten, die een ERCP ondergaan.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.