Erysipelas is een ontsteking van de huid en subcutis, ook via de lymfbanen voortschrijdend, gekenmerkt door een pijnlijke, warm aanvoelende scherp begrensde erythemateuze en oedemateuze huid, vaak gepaard gaande met hoge koorts (>39 °C), koude rillingen, algemene malaise, hoofdpijn en braken, en veroorzaakt door beta-hemolytische streptokokken (Lancefield groep A). De meest voorkomende lokalisatie is het onderbeen, maar erysipelas kan ook in het gelaat voorkomen.

Het betreft meestal een oppervlakkige infectie. Soms is de schade dieper en ernstiger en ontstaat een beeld dat in de richting van een necrotiserende fasciitis gaat (erysipelas necroticans). Diepe necrotische ulcera kunnen ontstaan; vooral indien tevoren reeds een marginale arteriële doorbloeding bestond. Door het oedeem kan de circulatie worden gehinderd; ook kunnen bullae ontstaan (erysipelas bullosa). De infectie kan in zeldzame gevallen levensbedreigend verlopen (Streptococcal toxic shock syndrome). Risicofactoren voor een ernstiger verloop zijn vooral comorditeit, zoals diabetes, nier- en leverfunctiestoornissen, obesitas, granulocytopenie (splenectomie), hart- en longproblemen, en oudere leeftijd.

Invasieve groep A (iGAS)-infecties (streptokokken toxische shock syndroom, fasciitis necroticans, of puerperale koorts) vallen sinds 2023 onder de meldingsplichtige ziekten. Invasieve infecties kunnen ook worden veroorzaakt door Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (SDSE), een streptokok behorend tot groep C of G,, die steeds vaker wordt gekweekt, vooral bij ouderen. Zie verder onder Streptococcus dysgalactiae.


Staphylococcus aureus kan een op erysipelas lijkende maar minder scherp begrensde roodheid veroorzaken (waarvoor dan de niet-specifieke term cellulitis vaak wordt gebruikt). Menginfecties komen uiteraard ook voor. Het is niet altijd mogelijk om op het klinisch beeld een uitspraak te doen over de verdachte verwekker. In de Engelstalige literatuur worden de begrippen cellulitis en erysipelas door elkaar gebruikt. In Nederland is het gebruikelijk om de term erysipelas te gebruiken voor de klassieke streptokokken infectie met scherp begrensde roodheid en hoge koorts.

Porte d'entrée:
De porte d'entrée kan zijn een eenvoudige (schaaf)wond, eczeem, rhagaden bij mycosis pedis, hyperkeratosen, M. Hansen, papillomatosis bij lymfoedeem, een ulcus, etc. Oedeem zoals bij veneuze insufficiëntie of lymfoedeem zoals bij filariasis of na mastectomie is een predisponerende factor. De infectie op zich destrueert de lymfbanen, waardoor recidiefinfecties eerder en heviger optreden. Een deel van de patiënten die erysipelas ontwikkelen had daarvoor al een (subklinische) lymfafvloedbeperking.

Diagnostiek:
De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld. Het nut van oppervlakkige huidkweken voor het identificeren van de verwekker is twijfelachtig. De oppervlakkig aangetroffen flora hoeft niet dezelfde te zijn als de verwekker. Soms kan de streptococ worden gekweekt uit een kweekbiopt of uit een aspiraat (huid reinigen met alcohol zonder chloorhexidine, steriel fysiologisch zout inspuiten subcutaan en weer optrekken). Beide technieken kunnen fout-negatief uitvallen en worden voor de dagelijkse praktijk als te bewerkelijk en niet zinvol beschouwd. In bijzondere gevallen, waarin het nodig lijkt te zijn de verwekker te kweken (twijfel over de diagnose, ter documentatie, resistentiebepalingen bij therapiefalen) kan men een kweekbiopt of aspiratievloeistof inzenden. Bij koorts > 39 °C wordt soms protocollair een bloedkweek afgenomen, maar als de klinische diagnose erysipelas reeds gesteld is, is dat niet zinvol en het is zeker niet verantwoord om op de uitslag te wachten; men start direct antibiotica. Indien er een duidelijke porte d'entrée is zoals een ulcus of rhagaden, of een (haemorrhagische) bulla, heeft het zin om daar een kweek af te nemen. Soms wordt daar toch een streptokok uit gekweekt, en vaker stafylokokken, waarvan het nuttig kan zijn om het resistentie patroon te kennen.

Bij de diagnostiek hoort ook een lichamelijk onderzoek met aandacht voor de perifere arteriële circulatie en de regionale lymfklieren, en een algemeen bloedonderzoek (BSE, leuko's + differentiatie, CRP). Het bepalen van de anti-streptolysine titer en anti-DNAse B kan bij twijfel over de diagnose nuttig zijn om een recente infectie met streptokokken aan te tonen. De specificiteit bij huidinfecties is echter niet zo hoog en deze gegevens zijn pas achteraf bekend. Een titerstijging (waarvoor dus na 2 weken een tweede serummonster moet worden ingezonden) of een hoger dan normale titer (AST > 1:200, anti-DNAseB > 1:340) zijn suggestief voor een streptokokken infectie.

Differentiële Diagnose: staphylococcen infectie (cellulitis), trombosebeen, tromboflebitis, necrotiserende fasciitis, hypostatisch eczeem, hypodermitis, dermatitis z.n.s., contacteczeem, toxicodermie, Well's syndroom, neuropathie met vasodilatatie, reflexdystrofie, erythema chronicum migrans, acrodermatitis chronica atrophicans, allergische reactie op insectenbeten, cryptococcosis, lymfangitis carcinomatosa, decompensatio cordis. Bij een ulcus omgeven door een erythemateuze zone is deze DD uit te breiden met: perifocaal eczeem (dermatitis bacteriogenes), maceratie door wondvocht of gebruikte therapeutica, acute arteriële afsluiting, pyoderma gangrenosum, dermatitis artefacta. Denk bij uitgebreide zwarte necrose ook aan stollingsstoornissen (hypercoagulabiliteit).

Therapie:
De behandeling bestaat uit het starten van antibiotica en het behandelen van de porte d'entrée. De therapie moet effectief zijn tegen streptokokken, en in sommige gevallen tevens tegen Staphylococcus aureus. Bij milde infecties kan het oraal, bij ernstige infecties moet het soms klinisch en intraveneus met hoge doseringen. Schrijf ook adequate pijnstilling voor.

Kweken met resistentiebepalingen zijn op het moment van starten van de antibiotische therapie meestal niet beschikbaar en als ze er zijn is het de vraag of de gekweekte bacteriën representatief zijn voor wat er zich in de diepere weefsellagen afspeelt.

Streptokokken zijn zeer gevoelig voor penicillinen zoals feneticilline, benzylpenicilline, fenoxymethylpenicilline, en amoxicilline, deze middelen blijven daarom eerste keus. De meeste (80-90%) stafylokokken zijn resistent voor deze penicillinen. Bij S. aureus infecties is flucloxacilline daarom het middel van eerste keus. Streptokokken reageren ook, maar iets minder goed, op flucloxacilline. Er zijn diverse antibiotica die zowel tegen streptokokken als tegen de meeste stafylokokken werkzaam zijn (amoxicilline/clavulaanzuur, azithromycine, claritromycine, clindamycine, erytromycine, cefalexine, cefalotine, cefuroximaxetil, flucloxacilline, roxitromycine). Stafylokokken kunnen resistent zijn of worden tegen bovengenoemde middelen. In ernstige gevallen, waarbij zekerheid nodig is kan men benzylpenicilline en flucloxacilline combineren. Clindamycine is een goed middel, waarschijnlijk effectiever dan claritromycine of erytromycine, maar heeft wat meer bijwerkingen. Er zijn echter ook clindamycine-resistente staphylococcen, en dat zal waarschijnlijk toenemen bij toenemend gebruik van clindamycine. Het is daarom verstandig om clindamycine te reserveren voor de moeilijkere gevallen, zoals bijvoorbeeld de menginfecties bij osteomyelitis. Het voordeel van claritromycine tegenover erytromycine is de eenvoudige 2-daagse inname, waardoor de therapietrouw verbetert. Claritromycine kan echter niet voor alle indicaties erytromycine vervangen (o.a. bij zwangerschap niet).

Duur van de antibioticakuur
Hierover bestaan weinig betrouwbare vergelijkende studies. In het algemeen wordt een kuur van 10-14 dagen geadviseerd. Een kortere duur volstaat bij azithromycine (5 dagen) en roxitromycine (7 dagen).

Ondersteunende maatregelen
Identificeren en behandelen van de porte d'entree. Wondjes laten genezen. Goede hygiëne betrachten (voeten reinigen, zonodig dagelijks Hibiscrub of betadine jodium zeepbad). Eventuele aanwezige eczemen en kloven behandelen. Voetschimmel behandelen met lokale en zonodig systemische antimycotica.

Compressie therapie
Onder een deel van de Nederlandse dermatologen circuleert de gedachte dat het voor de genezing beter is als er een compressieverband wordt aangelegd om het oedeem te bestrijden. Maar er is geen enkele evidence voor deze opvatting, en het is ook niet zonder gevaar. Een compressieverband, aangelegd in de acute fase, kan ischemie veroorzaken met necrose tot gevolg. Ernstige erysipelas moet eerst met antibiotica worden behandeld, en vaak ook met bedrust en hoogleggen van het been. Pas na afname van de acute ontstekingsverschijnselen (koorts, roodheid, zwelling) kan er eventueel worden gezwachteld als nabehandeling, ter bestrijding van het oedeem. In alle gevallen moet eerst worden vastgesteld of de patiënt geen arterieel vaatlijden heeft want anders gaat het ernstig mis door het zwachtelen. In richtlijnen van andere disciplines (chirurgen, internisten) en in Amerikaanse richtlijnen wordt compressietherapie niet genoemd als een zinvolle maatregel. Men is het er wel over eens dat bij persisterend oedeem (na enkele (4-6) weken) het verstandig is om ambulante compressie toe te passen, totdat het oedeem verdwenen is, en daarna een therapeutisch elastische kous om het oedeemvrij te houden. Als het oedeem is verdwenen en ook zonder kous wegblijft, hoeft de kous niet meer te worden gedragen. Bij recidiverende erysipelas kan het soms wel nodig zijn om compressietherapie toe te passen, namelijk als er sprake is van veneuze insufficiëntie of lymfoedeem.

Klassieke erysipelas, ongecompliceerd, veroorzaakt door hemolytische streptokokken groep A:
R/ feneticilline, 4 dd 1 caps à 500 mg of 3 dd 1000 mg gedurende 10-14 dagen. Bij voorkeur niet bij de maaltijd innemen (1 uur ervoor of 2 uur erna).
Ook andere penicillinen werken, zoals:
R/ fenoxymethylpenicilline, 4 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen.
R/ amoxicilline, 3 dd 750 mg gedurende 10-14 dagen.

Bij allergie voor penicillinen:
R/ claritromycine 2 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen.
R/ clindamycine 3 dd 600 mg gedurende 10-14 dagen (zie opmerking hieronder).
R/ erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen.
R/ azithromycine 1 dd 500 mg gedurende 5 dagen.
R/ roxitromycine 2 dd 150 mg gedurende 7 dagen.

Resistentie van groep A streptokokken voor clindamycine
In een artikel in the Lancet uit 2021 wordt melding gemaakt van een toenemende resistentie van groep A streptokokken voor clindamycine. In de periode 2011-2018 steeg het percentage resistente bacteriën (in het microbiologie lab van de auteurs) van 8.9% naar 24.2%. Het is belangrijk om daar rekening mee te houden, want clindamycine wordt vaak genoemd als een alternatief bij penicilline allergie.

Verdenking op erysipelas, ongecompliceerd; (meng-)infectie met staphylococcen niet uit te sluiten:
R/ flucloxacilline 4 dd 1 caps à 500 mg of 3 dd 1000 mg gedurende 10-14 dagen.
R/ amoxicilline/clavulaanzuur 3-4 dd 500/125 mg gedurende 10-14 dagen.
R/ claritromycine 2 dd 250 mg, bij ernstige infecties 2 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen.
R/ clindamycine 3 dd 600 mg gedurende 10-14 dagen.
R/ roxitromycine 2 dd 150 mg gedurende 7 dagen.
R/ cefalexine 4 dd 500 mg of Zinnat (cefuroximaxetil) 2 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen.
R/ erytromycine, 4 dd 1 caps à 500 mg gedurende 10-14 dagen.

Bij Staphyloccus aureus als belangrijkste verdachte pathogeen ('cellulitis'):
R/ flucloxacilline 4 dd 1 caps à 500 mg of 3 dd 1000 mg gedurende 10-14 dagen.
R/ claritromycine 2 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen.
R/ clindamycine 3 dd 600 mg gedurende 10-14 dagen.
R/ flucloxacilline 4-6 dd 1000 mg iv gedurende 10-14 dagen in ernstige gevallen.
R/ clindamycine 3 dd 600 mg iv gedurende 10-14 dagen in ernstige gevallen, bij allergie voor penicilline.
Zie ook onder cellulitis.
Kinderen:
R/ claritromycine suspensie 2 dd 7.5 mg/kg gedurende 7-10 dagen (zie tabel).
R/ azithromycine 1 dd 10 mg/kg gedurende 3 dagen.

Bij allergie voor penicillinen:
R/ claritromycine 2 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen.
R/ clindamycine 3 dd 600 mg oraal gedurende 10-14 dagen. Clindamycine kan ook iv worden gegeven (3 dd 600 mg) maar het is niet aangetoond dat het beter is dan oraal.
R/ erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 10-14 dagen.
R/ azithromycine 1 dd 500 mg gedurende 5 dagen.
R/ roxitromycine 2 dd 150 mg gedurende 7 dagen.

Bij een recidiverende cellulitis kan worden overwogen om een eventueel aanwezig S. aureus dragerschap te behandelen met mupirocine neuszalf en betadine scrub of Hibscrib voor het lichaam.


Ernstige infectie
In ernstige gevallen kan klinische behandeling met bedrust en intraveneuze toediening van antibiotica nodig zijn. Tijdens opname kan de patiënt goed geobserveerd worden, de grenzen van de roodheid kunnen worden afgetekend en vervolgd, en dehydratie en pijn kan worden bestreden. Oedeem kan worden bestreden door de benen hoog te leggen. Daarnaast kunnen huidafwijkingen direct worden behandeld en is er aandacht voor een goede wondbehandeling en kan necrotisch weefsel zonodig worden verwijderd.
Onder ernstige infectie wordt verstaan bijvoorbeeld zeer uitgebreide erysipelas, met pijn, koorts en malaise; hoge koorts met delier; overgangsvormen naar necrotiserende fasciitis; erysipelas die onvoldoende reageert op reeds ingestelde orale therapie, erysipelas bullosa of erysipelas met ulceraties; erysipelas in het gelaat (zie verder); erysipelas bij ischemisch vaatlijden; erysipelas bij immuungecompromitteerden. Ook bij patiënten met morbide obesitas, lymfoedeem, of lipoedeem kan het nodig zijn om hoog te doseren en intraveneus te behandelen. Er kunnen ook andere redenen zijn voor een opname, waaronder de wens tot obervatie of verdere diagnostiek, misselijkheid en overgeven waardoor orale medicatie niet binnenblijft, gebrek aan verzorgingsmogelijkheden thuis, twijfel aan therapietrouw, of bijkomende problemen zoals decompensatio cordis of dehydratie.
Erysipelas kan ernstig zijn en er kan forse schade aan het weefsel worden aangericht. In dat proces zit een vertraging. De schade kan in de eerste dagen ontstaan maar pas in de tweede week zichtbaar worden als blaren, blauwe verkleuringen of zwarte necrose. Vaak wordt dan gedacht dat de infectie nog actief is en dus het antibioticum niet goed werkt, en er wordt geswitched naar een andere optie, soms minder logisch. Meestal is dat niet nodig: de streptokok is allang dood, maar het demarcatieproces is nog gaande. Uiteraard kunnen er gevallen zijn waarin er een bijzondere andere verwekker aanwezig is (anaëroben, Clostridium, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila, Pseudomonas aeruginosa), maar dat is zeldzaam. 

Klassieke erysipelas, ernstige infectie, veroorzaakt door hemolytische streptokokken groep A:
R/ penicilline G (benzylpenicilline), 4-6 dd 1 miljoen E i.v. (kan eventueel ook i.m.) gedurende 10-14 dagen.

Bij allergie voor penicillinen:
R/ clindamycine 3 dd 600 mg i.v. of oraal gedurende 14 dagen.
R/ erytromycine 4 dd 500-1000 mg i.v. gedurende 14 dagen.
R/ roxitromycine 2 dd 150 mg oraal gedurende 7 dagen.

Verdenking op erysipelas, ernstig; (meng-)infectie met staphylococcen niet uit te sluiten:
R/ flucloxacilline 4 dd 1 g i.v. als monotherapie.
R/ flucloxacilline 4 dd 1 g i.v. + penicilline G 4 dd 1 milj E i.v.
R/ amoxicilline/clavulaanzuur 3-4 dd 1000/200 of 3 dd 2000/200 mg i.v.
R/ erytromycine 4 dd 500-1000 mg i.v.
R/ clindamycine 3 dd 600 mg i.v. of 4 dd 450 mg oraal.
R/ cefuroxim, 3 dd 750 mg i.v., in ernstige gevallen 3 dd 1.5 g i.v. Dit is een tweede generatie cefalosporine, beta-lactamase ongevoelig, en behoort te worden gereserveerd voor speciale gevallen.
R/ cefalotine 4 dd 1 g i.v., in ernstige gevallen 6 dd 1-2 g i.v.

Als het klinisch goed gaat kan eventueel worden overgegaan op orale behandeling.


Erysipelas in het gelaat
Vaak wordt een vlindervormige pijnlijke roodheid plus oedeem gezien op de wangen. Er kunnen ook bullae ontstaan. Geeft dezelfde algemene verschijnselen, met soms zeer hevige hoofdpijn, soms bewustzijnsdaling en delier. De porte d'entrée kan een rhagade in de mondhoek zijn, of een koortslip, of een puist in de neus of elders, of een eczeem.


DD: acuut contacteczeem, herpes zoster of eczema herpeticum, angio-oedeem, rosacea met lymfoedeem (Morbihan), acute SLE.

Beleid:
Opname, analgetica, en antibiotica, bij voorkeur intraveneus en hooggedoseerd.
R/ amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 i.v.
R/ flucloxacilline 4 dd 1 g i.v. als monotherapie.
R/ flucloxacilline 4 dd 1 g i.v. + penicilline G 4 dd 1 milj E i.v.


Recidiverende erysipelas
Bij recidiverende erysipelas wordt (vanaf het moment dat een vierde erysipelasinfectie is opgetreden binnen een tijdsbestek van 2 jaar) een onderhouds behandeling met antibiotica aanbevolen. In het verleden werdt dit meestal gedaan met 1.2 miljoen E Penidural (benzathine-benzylpenicilline) injecties eens per 4 weken gedurende minimaal 6 maanden. Er is een periode geweest dat dit niet meer leverbaar was en dat benzathine-benzylpenicilline (Tardocillin) moest worden geïmporteerd uit Duitsland. Op dit moment is het weer verkrijgbaar in Nederland, niet meer onder de naam Penidural maar als Tarlidocin, of Tardocillin (import). Er zijn alternatieven zoals feniticilline dagelijks, azithromycine 1 keer per week, of penicilline starten on demand. Bij allergie voor penicilline azithromycine voorschrijven. Na een half jaar evalueren of continueren nodig is. Bij oedeem is oedeembestrijding verstandig (elastische maatkousen voorschrijven).

R/ benzathine-benzylpenicilline injectie (flacon a 1.2 milj E mengsel + 3.6 ml aqua dest), 1.2 miljoen E diep i.m. eens per 4 weken. Soms problemen met leverbaarheid.
R/ feniticilline 1 dd 500 mg gedurende minimaal 6 maanden.
R/ azithromycine 500 mg, 1 gram ineens per week gedurende minimaal 6 maanden.
R/ erytromycine 2 dd 500 mg gedurende minimaal 6 maanden.
R/ penicilline on demand: bij eerste verschijnselen direct 2 gram feniticilline ineens innemen gevolgd door 4 dd 1 caps à 500 mg gedurende in totaal 10 dagen. Bij recidiverende cellulitis of mengbeeld kan men Augmentin 3 dd 625 mg of flucloxacilline 3 dd 500 mg voorschrijven, of azithromycine 1 gram ineens per week.


Alternatieve keuzes en Amerikaanse richtlijnen
Er zijn meerdere keuzes mogelijk wat betreft de antibiotica. Richtlijnen uit andere landen zijn niet zomaar over te nemen, omdat er andere antibiotica geregistreerd zijn dan in Nederland, of omdat er verschillen zijn in resistentie. De Infectious Diseases Society of America (IDSA) adviseert voor milde erysipelas penicilline VK (fenoxymethylpenicilline) 4 dd 250-500 mg, of een cefalosporine (bijvoorbeeld Keforal (cefalexine) 4 dd 500 mg of Zinnat (cefuroximaxetil)), of dicloxacilline 4 dd 500 mg (niet beschikbaar in Nederland, het dichtst bij komt flucloxacilline), of clindamycine. Voor moderate infecties intraveneus penicilline in een veel hogere dosering (4-6 dd 2-4 miljoen E), of ceftriaxon 1 dd 2-4 g iv, of cefazoline 3 dd 1 g iv, of clindamycine 3 dd 600-900 mg iv. Voor ernstige infecties de combinatie vancomycine 30 mg/kg/dg iv verdeeld over 2 doses + piperacilline/tazobactam 3 dd 4 g/500mg. En indien de verwekker bekend is, meer specifieker, bij S. pyogenes en bij Clostridium spp penicilline + clindamycine, bij Vibrio vulnificus doxycycline + ceftazidim, en bij Aeromonas hydrophila doxycycline + ciprofloxacine.







Auteur(s):
Sanne L.C. Wijtvliet. Arts-assistente dermatologie, AMC, Amsterdam.
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.