ERYTHEMA INDURATUM BAZIN (TUBERCULOSUM) (vasculitis nodularis) home ICD10: A18.4

Erythema induratum van Bazin is een bijzondere vorm van lobulaire panniculitis in combinatie met een granulomateus infiltraat en vasculitis, vaak gepaard gaand met necrose, bij patiënten met tuberculose. De afwijkingen bestaan meestal uit gevoelige of pijnlijke subcutane noduli aan de onderbenen, vooral aan de achterzijde van de onderbenen, bilateraal of unilateraal, meestal niet groter dan 2 cm. De overliggende huid is erythemateus of paars-rood ter plaatse van de noduli, en soms is de gehele regio erythemateus. De plekken kunnen littekens achterlaten. Ook kunnen er ulceraties in ontstaan. Het kan ook op andere plekken voorkomen, zoals de scheenbenen, armen, op de romp of in het gelaat, maar dat is zeldzaam. Systemische verschijnselen ontbreken. Het is beschreven in combinatie met neuropathie. Het komt vooral voor bij vrouwen, vanaf volwassen leeftijd. Het beeld is in de 19e eeuw voor het eerst beschreven door Bazin, bij patiënten met tuberculose. Het wordt ook wel nodulaire vasculitis genoemd. Nodulaire vasculitis heeft een eigen ICD-10 code (L95.8) maar wordt toch gezien als een synoniem voor erythema induratum.

Erythema induratum Bazin Erythema induratum Bazin
erythema induratum Bazin erythema induratum Bazin


De term erythema induratum van Bazin werd aanvankelijk exclusief gebruikt voor nodulaire vasculitis aan de onderbenen in het kader van tuberculose. Synoniemen: tuberculosis cutis indurata hyperergica (Bazin) of tuberculosis cutis nodosa hyperergica (Bazin), of nodulaire vasculitis geassocieerd met tuberculose, en bij ulceraties tuberculosis cutis nodo-ulcerosa (Hutchinson). Later bleek dat erythema induratum ook kan voorkomen bij patiënten die geen tuberculose hebben. Dit wordt erythema induratum non tuberculosum genoemd, of erythema induratum van Whitfield, of nodulaire vasculitis niet geassocieerd met tuberculose. Erythema induratum non tuberculosum kan worden veroorzaakt door andere onderliggende aandoeningen en door geneesmiddelen, maar het kan ook idiopathisch zijn, dat wil zeggen: er kan geen oorzaak gevonden worden.

Er kunnen dus 3 varianten van erythema induratum (synoniem: nodulaire vasculitis) worden onderscheiden:
1. erythema induratum van Bazin, geassocieerd met tuberculose
2. erythema induratum geassocieerd met andere ziekten of veroorzaakt door geneesmiddelen
3. erythema induratum zonder onderliggende oorzaak (idiopathisch)

De pathogenese van erythema induratum is niet bekend. Het is een overgevoeligheidsreactie uitgelokt door M. tuberculosis of andere antigenen waarbij zowel type III (immuuncomplex vasculitis) als type IV (vertraagde overgevoeligheidsreactie) mechanismen door elkaar spelen.

PA:
De klassieke PA van erythema induratum is een mengbeeld van panniculitis en vasculitis. Het is een lobulaire panniculitis met een gemengdcellig ontstekingsinfiltraat, met lymfocyten, plasmacellen, neutrofielen, eosinofielen, en histiocyten die granulomen vormen. Daarnaast is in het vet, in de septa en/of in de noduli meestal (90%) een vasculitis aanwezig rond vooral de venules, maar ook rond arteriën, arteriolen en venen. In latere fasen van de ontsteking kan het beeld er uitzien als een granulomateuze vasculitis. Door occlusie van vaatjes kan necrose optreden.

DD:
Erythema nodosum, panniculitis (andere vormen), infectieuze panniculitis, traumatische panniculitis, vasculitis (andere vormen), cutaneous polyarteritis nodosa (PAN), cholesterol embolieën, tromboflebitis, occlusieve vasculopathie.


ERYTHEMA INDURATUM BAZIN (TUBERCULOSUM) home ICD10: A18.4

Erythema induratum van Bazin, geassocieerd met tuberculose
Nog steeds is het zo dat de meeste gevallen van erythema induratum (60-95%) worden veroorzaakt door tuberculose. De frequentie van tuberculose als oorzaak wisselt sterk per land, afhankelijk van hoe vaak TBC nog voor komt in de populatie. Bij patiënten waarbij de diagnose erythema induratum gesteld wordt moet altijd onderzoek gedaan worden naar tuberculose (Mantoux, IGRA, X-thorax). Daarnaast is het advies om niet alleen een biopt voor PA af te nemen maar ook een biopt voor een PCR op Mycobacterium tuberculosum. Ook atypische mycobacteriën kunnen een erythema induratum beeld veroorzaken, dit is o.a. beschreven bij M. monacense, M. avium, M. massiliense en M. cheloni.

Diagnostiek:
PA-biopt, PCR op Mycobacterium tuberculosum. Mantoux, IGRA, X-thorax.

Therapie:
Behandeling van de onderliggende tuberculose. Vaak is behandeling gedurende enkele maanden nodig met een combinatie van tuberculostatica. In afwachting van het resultaat daarvan symptoombestrijding met pijnstillers (NSAID), rust, oedeembestrijding met tubigrip of een elastische kous. De behandeling van tuberculose is specialistisch werk en in Nederland wordt dit gedaan door de longarts of door een specialist infectieziekten. De meest gebruikte combinatie is isoniazide 5 mg/kg/dd + rifampicine 10 mg/kg/dd + pyrazinamide 15-30 mg/kg/dd. Soms wordt ook Myambutol (ethambutol) of streptomycine toegevoegd (bij kans op isoniazide resistentie).

R/ isoniazide 5 mg/kg/dag, maximaal 1 dd 300 mg (kinderen 1 dd 10-15 mg/kg).
R/ rifampicine 10 mg/kg/dg, maximaal 1 dd 600 mg (kinderen 1 dd 10-20 mg/kg).
R/ pyrazinamide 20-25 mg/kg/dg, maximaal 2 g (kinderen 15-30 mg/kg/dg).
R/ ethambutol 15-20 mg/kg/dg, maximaal 1600 mg (kinderen 15-20 mg/kg/dg).



ERYTHEMA INDURATUM (NON TUBERCULOSUM) (vasculitis nodularis) home ICD10: L52.2

Erythema induratum geassocieerd met andere ziekten of veroorzaakt door geneesmiddelen, of idiopathisch.
Erythema induratum non tuberculosum kan voorkomen geassocieerd met andere infecties, zoals atypische mycobacteriën, Nocardia, Pseudomonas, Fusarium, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, hepatitis B virus, en hepatitis C virus.
Ook associaties met interne aandoeningen zijn beschreven, zoals hypothyreoidie, chronische lymfatische leukemie, SLE, reumatoide artritis, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, non Hodgkin lymfoom, chronische lymfatische leukemie, adenocarcinoom van de long, Takayashu arteritis, tromboflebitis, en antifosfolipiden syndroom. Antifosfolipiden kunnen aanwezig zijn zowel bij tbc als non-tbc erythema induratum.
Erythema induratum is ook beschreven bij gebruik van sommige geneesmiddelen, o.a. etanercept, vedolizumab, certolizumab pegol, vemurafenib, cobimetinib, propylthiouracil, BCG-vaccinatie, en na het zetten van een Mantoux.
En erythema induratum komt ook voor zonder dat een onderliggende oorzaak kan worden gevonden.

Erythema induratum Bazin
erythema induratum


Diagnostiek:
Per definitie is bij de diagnose erythema induratum non tuberculosum TBC reeds uitgesloten d.m.v. Mantoux, IGRA, X-thorax. Op de longfoto kunnen ook andere afwijkingen dan TBC worden gezien. Aanvullend lab: Hb, leuko’s, leukodiff, BSE of CRP, leverenzymen, hepatitis B en C serologie. Eventueel TSH en trombofiliepakket. Verdere diagnostiek op basis van klachten of labafwijkingen.

Therapie:
Erythema nodosum zonder dat er sprake is van tuberculose is zeldzaam en er is weinig literatuur over hoe dit behandeld kan worden. Andere geassocieerde aandoeningen moeten indien mogelijk behandeld worden en verdachte medicatie gestaakt. De behandeling bestaat uit symptoombestrijding met pijnstillers (NSAID), rust, oedeembestrijding met tubigrip of een elastische kous. In ernstige gevallen kunnen immunosuppressiva of andere anti-inflammatoire middelen worden gebruikt. Er zijn geen gecontroleerde studies, alle adviezen zijn gebaseerd op case-reports of expert opinions. Vaak wordt kaliumjodide genoemd, maar die publicaties zijn allemaal uit de jaren 70-80. Kaliumjodide wordt nauwelijks nog gebruikt als geneesmiddel bij huidziekten wegens gebrek aan bewijs. De tabletten die er voor waren zijn uit de handel. Het wordt nog wel geleverd aan ziekenhuizen voor de afdeling radiotherapie, en het is in voorraad bij de overheid en bij defensie voor gebruik bij kernrampen en nucleaire oorlogsvoering. Ook goudzouten worden genoemd (aurothiomalaat) echter dit is sinds 2020 niet meer op de markt in Nederland. Corticosteroiden en corticosteroiden + azathioprine of mycofenolaat mofetil zijn een optie in ernstige gevallen maar veroorzaken ook bijwerkingen die soms niet opwegen tegen de ernst van de aandoening. Het is beter om daar voor eerst immunomodulerende middelen te proberen zoals colchicine, plaquenil, tetracyclinen, of dapson.

R/ NSAID (zie onder pijnbestrijding).
R/ colchicine 1-3 mg per dag (boven 1 mg verdelen over 2 giften).
R/ plaquenil 1 dd 200-400 mg.
R/ tetracyclinen (doxycycline 1 dd 100-200 mg, minocycline 1 dd 100 mg).
R/ dapson 1 dd 100 mg.
R/ corticosteroiden 1 dd 20-30 mg.
R/ corticosteroiden + azathioprine of cellcept.
R/ azathioprine 1 dd 50-150 mg als monotherapie.
R/ mycofenolaat mofetil 2 dd 500-1000 mg als monotherapie.
R/ clofazimine (Lamprene) 2 dd 100 mg, gedurende 10 dagen, vervolgens twee maal per week 100-200 mg gedurende 6 maanden (importverklaring nodig).
R/ kaliumjodide 300-900 mg per dag gedurende 3-4 weken (oude studies, moeilijk leverbaar).
R/ goudzouten (aurothiomalaat) echter sinds 2020 niet meer op de markt in Nederland.


Referenties
1. Requena L, Sánchez Yus E. Panniculitis. Part II. Mostly lobular panniculitis. J Am Acad Dermatol 2001;45(3):325-361. PDF
2. Gilchrist H, Patterson JW. Erythema nodosum and erythema induratum (nodular vasculitis): diagnosis and management. Dermatol Ther 2010; 23:320-327. PDF
3. Magalhães TS, Dammert VG, Samorano LP, Litvoc MN, Nico MMS. Erythema induratum of Bazin: Epidemiological, clinical and laboratorial profile of 54 patients. J Dermatol 2018; 45:628-629.
4. Segura S, Pujol RM, Trindade F, Requena L. Vasculitis in erythema induratum of Bazin: a histopathologic study of 101 biopsy specimens from 86 patients. J Am Acad Dermatol 2008; 59:839-851.
5. Llamas-Velasco M, Fraga J, Sánchez-Schmidt JM, Fernández-Figueras M, Gallardo F, Rütten A, Kempf W. Neutrophilic Infiltrates in Panniculitis: Comprehensive Review and Diagnostic Algorithm Proposal. Am J Dermatopathol 2020;42(10):717-730. PDF
6. Silva MT, Antunes SL, Rolla VC, Galhardo MC, Sant'ana FM, do Valle AF. Distal painful peripheral neuropathy associated with erythema induratum of Bazin. Eur J Neurol 2006; 13:e5-e6.
7. Westers-Attema A, van Tubergen A, Plasschaert H, van Marion AM, Frank J, Poblete-Gutiérrez P. Nodular vasculitis in systemic lupus erythematosus. Int J Dermatol 2008; 47 Suppl 1:3-6.
8. Kabuto M, Nakanishi G, Kimura H, Tanaka T, Fujimoto N. Erythema induratum (nodular vasculitis) associated with Takayasu arteritis. Eur J Dermatol 2017; 27:410-412.
9. Misago N, Narisawa Y. Erythema induratum (nodular vasculitis) associated with Crohn's disease: a rare type of metastatic Crohn's disease. Am J Dermatopathol 2012; 34:325-329.
10. Pozdnyakova O, Garg A, Mahalingam M. Nodular vasculitis - a novel cutaneous manifestation of autoimmune colitis. J Cutan Pathol 2008; 35:315-319.
11. Oshio A, Yoshii Y, Ono K, Hashimoto T, Satoh T. Erythema induratum of Bazin with anti-phospholipid antibodies. J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13:810-811.
12. Borges AS, Brasileiro A, Apetato M. Nodular vasculitis associated with lung adenocarcinoma. An Bras Dermatol 2018; 93:887-889.
13. Fernandes SS, Carvalho J, Leite S, Afonso M, Pinto J, Veloso R, Duarte R, Ferreira E, Fraga J. Erythema induratum and chronic hepatitis C infection. J Clin Virol 2009; 44:333-336.
14. Sakuma H, Niiyama S, Amoh Y, Katsuoka K. Chlamydophila pneumoniae Infection Induced Nodular Vasculitis. Case Rep Dermatol 2011; 3:263-267.
15. Campbell SM, Winkelmann RR, Sammons DL. Erythema Induratum Caused by Mycobacterium chelonei in an Immunocompetent Patient. J Clin Aesthet Dermatol 2013; 6:38-40.
16. Hattori M, Shimizu A, Hisada T, Fukumoto T, Ishikawa O. Erythema Induratum in a Patient with Pulmonary Mycobacterium avium Infection. Acta Derm Venereol 2016; 96:705-706.
17. Romero JJ, Herrera P, Cartelle M, Barba P, Tello S, Zurita J. Panniculitis caused by Mycobacterium monacense mimicking erythema induratum: a case in Ecuador. New Microbes New Infect 2016; 10:112-115
18. Park SH, Chae JK, Kim EJ, Park K. A case of panniculitis caused by Mycobacterium massiliense mimicking erythema induratum. Br J Dermatol 2015; 173:235-238
19. Pouldar D, Elsensohn A, Ortenzio F, Shiu J, McLeod M, de Feraudy S. Nodular Vasculitis in a Patient With Crohn's Disease on Vedolizumab. Am J Dermatopathol 2018; 40:e36-e37.
20. Park SB, Chang IK, Im M, Lee Y, Kim CD, Seo YJ, Lee JH. Nodular Vasculitis That Developed during Etanercept (Enbrel) Treatment in a Patient with Psoriasis. Ann Dermatol 2015; 27:605-607.
21. Wolf D, Ben-Yehuda A, Okon E, Naparstek Y. Nodular vasculitis associated with propylthiouracil therapy. Cutis 1992; 49:253-255.
22. Baba N, Takashima W, Tokuriki A, Ameshima S, Hasegawa M. Erythema induratum of Bazin which occurred after tumor necrosis factor antagonist therapy. J Dermatol 2017; 44:e87-e88.
23. Schulz EJ, Whiting DA. Treatment of erythema nodosum and nodular vasculitis with potassium iodide. Br J Dermatol 1976; 94:75-78.
24. Horio T, Danno K, Okamoto H, Miyachi Y, Imamura S. Potassium iodide in erythema nodosum and other erythematous dermatoses. J Am Acad Dermatol 1983; 9:77-81.
25. Shaffer N, Kerdel FA. Nodular vasculitis (erythema induratum): treatment with auranofin. J Am Acad Dermatol 1991; 25:426-429.
26. Taverna JA, Radfar A, Pentland A, Poggioli G, Demierre MF. Case reports: nodular vasculitis responsive to mycophenolate mofetil. J Drugs Dermatol 2006; 5:992-993.
27. Wee E, Kelly RI. Treatment of nodular vasculitis with colchicine. Australas J Dermatol 2017; 58:e79-e82. PDF


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.

13-11-2021 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



Diagnosecodes:
ICD10 A18.4 Tuberculose van huid en subcutaan weefsel: erythema induratum Bazin
ICD10 A18.4 Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue: erythema induratum, tuberculous
SNOMED 11354005 Tuberculosis cutis indurativa
DBC 4 spacer Dermatosen door micro-organismen

ICD10 L52 Erythema nodosum: erythema induratum
ICD10 L52 Erythema nodosum: erythema induratum (nontuberculous)
SNOMED 2028007 Erythema induratum
DBC 13 spacer Inflammatoire dermatosen

ICD10 L95.8 Overige gespecificeerde vormen van vasculitis beperkt tot huid: nodulaire vasculitis
ICD10 L95.8 Other vasculitis limited to skin: nodular vasculitis
SNOMED 55275006 Nodular vasculitis
DBC 13 spacer Inflammatoire dermatosen