Eosinophilic annular erythema (EAE) is een zeldzame variant van annulair erytheem bij kinderen en volwassenen, klinisch gekenmerkt door recidiverende episoden waarin annulaire, polycyclische, arciforme (boogvormige) of circinaire (halfcirkelvormige) erythemateuze laesies ontstaan. De randzone kan vlak zijn, alleen erytheem, maar ook verheven of opgebouwd uit papels en plaques. Histologisch wordt het gekenmerkt door een lymfocytair infiltraat en aanwezigheid van eosinofielen. Soms is er ook eosinofilie in het bloed. De laesies zitten vooral op de romp en de proximale extremiteiten. De laesies breiden uit naar perifeer en blijven langer dan 24 uur aanwezig. Centraal blijft een licht erytheem achter dat langzaam wegtrekt. Er ontstaat geen atrofie. Er kan wel post-inflammatoire hyperpigmentatie ontstaan. De laesies veroorzaken meestal geen klachten, soms jeuk, in zeldzame gevallen pijn. Een enkele keer kunnen er ook vesikels ontstaan (dan een IF biopt afnemen om bulleus pemphigoid uit te sluiten). Eosinophilic annular erythema gaat vaak vanzelf weer over, na weken tot maanden, maar kan recidiveren. Het komt op alle leeftijden voor, ook vaak bij jonge kinderen, maar niet in het eerste levensjaar (of er wordt dan de diagnose annular erythema of infancy op gesteld).



De oorzaak is niet bekend, waarschijnlijk een overgevoeligheidsreactie op een onbekend antigeen dat via de bloedbaan in de huid terecht komt. Sommigen plaatsen eosinophilic annular erythema in het spectrum van Wells syndrome (eosinofiele cellulitis), maar daarbij zijn veel meer eosinofielen te zien en flame figures (collageenbundels bekleed met eosinofiele granulae, afkomstig uit grote aantallen ten gronde gegane eosinofielen).

Als mogelijke geassocieerde aandoeningen worden in case reports genoemd chronische borreliosis, auto-immuun thyreoïditis, -pancreatitis en -hepatitis, SLE, reumatoïde artritis, Churg-Strauss syndroom (EGPA), diabetes mellitus, chronische nierziekten, Helicobacter pylori infectie, hepatitis C, en maligniteiten zoals niercelcarcinoom, prostaatcarcinoom, mammacarcinoom, myeloproliferatieve aandoeningen, en thymoom. Maar dit soort lijstjes zeggen niet veel, waarschijnlijk is in deze gevallen niet de juiste naam aan het geassocieerde erytheem verbonden. Bij de meeste patiënten met eosinofiel annulair erytheem wordt geen onderliggende oorzaak gevonden.

DD:
Andere annulaire erythemen zoals erythema chronicum migrans, erythema annulare centrifugum (diepe variant), erythema marginatum rheumaticum, erythema gyratum repens, familial annular erythema, annular erythema of infancy, neutrophilic figurate erythema of infancy. Wells syndroom (eosinophilic cellulitis), subacute lupus erythematodes, lupus erythematodes tumidus, interstitiële granulomateuze dermatitis bij SLE, (interstitiële) granuloma annulare, vroege fase van bulleus pemphigoid, urticariële vasculitis, m. Jessner (lymphocytic infiltration of the skin) en erythema migrans arciforme et palpabile (EMAP), cutaan T-cel lymfoom, urticaria, druk-urticaria, urticaria multiforme (annulaire variant van urticaria bij neonaten en kleine kinderen), auto-inflammatoire syndromen, annulaire lues, annulaire sarcoïdose, mycose.
Bij annulaire erythemen vanaf de geboorte: neonatale lupus erythematodes, erythema gyratum atrophicans transiens neonatale (waarschijnlijk ook een variant van neonatale lupus), familiair annulair erytheem.
Bij annulaire erythemen in het eerste levensjaar: familiair annulair erytheem, annular erythema of infancy, neutrophilic figurate erythema of infancy, auto-inflammatoire syndromen, urticaria multiforme (vluchtig).



Adapted from Toledo-Alberola F. et al. Actas Dermosifiliogr 2010;101(6):473-484.


Diagnostiek:
Biopt. Lab: Hb, leuko’s, leukodiff, trombo’s, ery’s, BSE. CRP, Na, K, kreat, glucose, ALAT, ASAT, GGT, AF. TSH, ANA, borrelia serologie, anti-HCV, op indicatie lues serologie. Bij verdenking op auto-inflammatoire aandoeningen (meestal is er dan koorts tijdens een aanval) kan DNA-diagnostiek worden gedaan. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, het beloop (niet vluchtig, migrerend, recidiverende episoden) en de histologie, waarin eosinofielen aanwezig moeten zijn. En door het uitsluiten van andere annulaire dermatosen zoals erythema chronicum migrans (Borrelia serologie), subacute LE (ANA, bloedbeeld, lever- en nierfunctie), mycose (KOH), annulaire lues (lues serologie).

PA:
Zowel oppervlakkig als diep gelegen dicht perivasculair en interstitieel lymfocytair infiltraat, met bijmenging van enkele of vele eosinofiele granulocyten. Meestal niet zoveel dat er flame figures ontstaan. Er kan vacuolisatie in de basale laag en pigmentincontinentie aanwezig zijn. Geen vasculitis kenmerken. Meestal geen mucine depositie, in enkele case reports wordt dit toch beschreven.

Therapie:
Expectatief beleid. Bij veel klachten anti-inflammatoire symptomatische behandeling. De meest genoemde therapieën (alleen case-reports) zijn systemische corticosteroïden en hydroxychloroquine. Omdat de aandoening ook vaak spontaan weer verdwijnt, en omdat het zeldzaam is, is er niet veel bekend over de effectiviteit van behandelingen. Andere genoemde opties zijn ciclosporine, dapson, indomethacine, doxycycline, minocycline, mycofenolaat mofetil, nicotinamide, thalidomide, methotrexaat, lichttherapie (UVB), biologicals (dupilumab, mepolizumab, benralizumab), JAK-inhibitors (baricitinib, upadacitinib).

R/ lokale corticosteroïden.
R/ prednisonkuur 2 weken: 40 mg 2 dagen, 35 mg 2 dagen, 30 mg 2 dagen, 25 mg 2 dagen, 20 mg 2 dagen, 15 mg 2 dagen, 10 mg 2 dagen, dan stop. Deze prednison stootkuur duurt 2 weken en vergt 70 tabletten van 5 mg (print schema voor patiënt).
R/ hydroxychloroquine 1 dd 200-400 mg.\
R/ hydroxychloroquine 1 dd 200-400 mg + prednison 1 dd 5-20 mg.
R/ dapson 1 dd 100 mg (50-100 mg).
R/ indometacine 2-3 dd 25 mg.
R/ doxycycline 1 dd 100-200 mg.
R/ minocycline 1 dd 100 mg.
R/ ciclosporine 3-4 mg/kg verdeeld over 2 giften.
R/ methotrexaat 15 mg per week.
R/ nicotinamide (vitamine B3) 3 dd 250-500 mg.
R/ mycofenolaat mofetil 2 dd 500-1000 mg.
R/ dupilumab (anti-IL-4 en IL-13; off-label, niet vergoed) 300 mg 1x per 2 weken, later 1 x per maand.
R/ baricitinib (off-label, niet vergoed) 1 dd 4 mg.
R/ upadacitinib (off-label, niet vergoed) 1 dd 15 mg.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.