Het syndroom van Goodpasture (anti-glomerular basement membrane (anti-GBM) disease) is een auto-immuunziekte die gekenmerkt word door longbloedingen, glomerulonefritis en circulerende antilichamen. Een enkele keer kan door die circulerende antilichamen een cutane vasculitis ontstaan.
De incidentie van Good-pasture syndroom is ongeveer 0.3 per miljoen. Deze ziekte heeft een bimodale verdeling; de meeste patiënten krijgen de ziekte jong (5-40 jaar) met een man-vrouw-verhouding van 6:1. Een aantal patiënten krijgt de ziekte na het zestigste levensjaar; deze patiënten, ongeveer evenveel mannen als vrouwen, hebben met name longbloedingen. Het syndroom van Goodpasture begint meestal met het ophoesten van bloed (hemoptosis). Dit kan variëren van een milde dyspneu met milde afwijkingen op een X-thorax tot levensbedreigende bloeding. Andere kenmerken zijn hematurie, een nefritisch urinesediment en subnefrotische proteïnurie. De niersymptomen beginnen meestal enige weken tot maanden na de longsymptomen. Twintig procent van de patiënten heeft tevens hypertensie.
Het syndroom wordt veroorzaakt door auto-antilichamen tegen het noncollagene domein van de a3 keten van collageen type IV. Deze a3 keten komt met name tot expressie in de renale en pulmonale basaal membraan. Het is nog niet precies duidelijk waarom deze auto-antilichamen ontstaan. Wel lijkt HLA type HLA-DRw2 een predispositie voor Goodpasture syndroom te geven. Verder lijkt er een genetische component te zijn. Bij patiënten met longbloedingen bleek dat deze vaker gerookt hadden en vaker een recente bovenste luchtweg infectie doorgemaakt hadden. De antilichamen tegen de a3 keten binden aan het noncollagene domein van deze keten en geven hierdoor een activatie van het complement systeem en de leukocyten. Hierdoor ontstaat er in de nier een prolifererende necrotiserende glomerulonefritis, disruptie van de wand van de glomerulaire capillairen, lekking van fribrine in de ruimte van Bowman en het ontstaan van crescents. In de long veroorzaakt hetzelfde mechanisme disruptie van de wand van de alveolaire capillairen en pulmonale bloeding.

Diagnostiek:
Bij aanvullend onderzoek wordt vaak een microcytaire, hypochromatische, ijzerdeficiëntie anemie gevonden. op een X-thorax worden diffuse schaduwen gezien, die erg veel op emfyseem kunnen lijken. Deze twee zijn te differentiëren door de CO2 diffusie capaciteit: deze is bij emfyseem verlaagd en bij Goodpasture verhoogd, doordat CO2 in het opgehoopte bloed oplost. Bij serologisch onderzoek worden de specifieke antilichamen door middel van een radio-immunotest in >90% van de patiënten gevonden. De waarden van het complementsysteem zijn normaal. Gouden standaard voor de diagnose is een nierbiopt en eventueel ook een longbiopt. Het nierbiopt laat diffuse proliferatieve glomerulonefritis zien met focale necrotiserende lesies en crescentvorming. In de long ziet met alveolaire bloeding en disruptie van de alveolaire septa. Met immuno-fluorecentie microscopie is langs de basaalmembraan een lintachtige dispositie van IgG te zien.
Het syndroom van Goodpasture is niet de enige ziekte die deze combinatie van nierfalen en longbloeding veroorzaakt. Een aantal andere voorbeelden zijn ernstig hartfalen met longoedeem, nierfalen met hypovolemie en longoedeem, infecties zoals Legionella en een niervene trombose met longembolie. Deze ziektes zijn te onderscheiden op grond van klinische presentatie, serologie en histopathologie.

Therapie:
De prognose van dit syndroom is sinds het gebruik van immuno-suppressiva sterk verbeterd. De ernst van de ziekte bij behandeling is een goede indicator voor de uitkomst. Als er begonnen wordt met behandelen voordat de patiënt een serum kreatinine waarde van > 442 mmol/l (5 mg/dl) heeft, is de eenjaars-overleving 90%. Deze kan teruglopen tot <10% als er laat gestart wordt. Tevens is het zo dat een patiënt die eenmaal dialyse nodig heeft zelfs met behandeling daar waarschijnlijk niet meer van af komt. Het behandelschema ziet er alsvolgt uit: Eenmaal daags (of eenmaal per twee dagen) wordt er plasmaferese gedaan totdat er geen antilichamen meer circuleren. Meestal is dit na 1 tot 2 weken. Tegelijkertijd wordt er gestart met prednison (1 mg/kg/dag), gecombineerd met cyclofosfamide (2-3 mg/kg/dag) of azathioprine (1-2 mg/kg/dag) om de synthese van nieuwe antilichamen tegen te gaan.
Bij terminale nierziekte is een niertransplantatie vaak de enige oplossing. Als in de drie maanden voor de transplantatie de antilichaamtiters laag zijn geweest, is de kans op een recidief in een getransplanteerde nier erg laag.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.