Granuloma annulare disseminata of generalisata is de gedissemineerde vorm van granuloma annulare. Het komt vaak voor op volwassen leeftijd, met name bij jonge vrouwen. Soms zijn er juist geen annulaire laesies, maar alleen papuleuze. In 20% bestaat er een associatie met diabetes mellitus. Het kan ook geassocieerd zijn met dyslipidemie (vetstofwisselingstoornissen) en hyperthyreoidie. Er zijn case reports over andere associaties, met infecties (EBV, hiv, varicella zoster, TBC), vaccins, maligniteiten, medicatie (TNF-remmers), maar in grotere studies worden deze associaties niet bevestigd (geen significant verhoogde odd ratios).



Diagnostiek:
Biopt. Lab (Hb, leuko's, leukodiff, glucose, lipidenspectrum, TSH).

Therapie:
Granuloma annulare disseminata is moeilijk te behandelen. Er is weinig evidence over de behandelingen. Case reports zijn moeilijk te interpreteren omdat granuloma annulare ook vanzelf over kan gaan. In ernstige gevallen kan men systemische medicatie voorschrijven. In de leerboeken komt men de bekende rijtjes tegen (inclusief kaliumjodide, waarvan is aangetoond dat het niet werkt). Soms is het middel erger dan de kwaal (prednison, ciclosporine, chloorambucil). Als er heel veel therapie opties worden genoemd dan betekent dat meestal dat het effect van therapie teleurstellend is. In recente reviews wordt vaak genoemd dat er te weinig gecontroleerde studies zijn uitgevoerd om een goed advies te kunnen geven.

Er zijn wel case series verschenen, met een redelijk aantal patiënten, waarbij een percentage wordt genoemd waarbij de aandoening verbeterde. Hier uit is ongeveer een volgorde te destilleren, en die is: lichttherapie (UVA of UVB), dapson, hydroxychloroquin, methotrexaat, fumaarzuur, apremilast, tofacitinib. Hierbij moet men er rekening mee houden dat soms spontane genezing optreedt en dat er een placebo effect meespeelt bij elke therapie. Succespercentages die genoemd worden zijn 50% voor lichttherapie, 60% bij 15 patiënten met MTX, 54% voor dapson, 35% voor hydroxychloroquin, 75% bij 8 patiënten met apremilast. Apremilast is niet geregistreerd voor de indicatie granuloma annulare disseminata en wordt daarom in Nederland niet vergoed. Vanwege de hoge prijs (circa 50 euro per dag) is het voor de meeste patiënten niet betaalbaar. Dat geldt ook voor tofacitinib.


Redelijk goed gedocumenteerd (case-series) zijn de volgende opties:
Lokaal (bij uitgebreide granuloma annulare tegenvallend):
R/ Dermovate lokaal, eventueel onder occlusieve folies of hydrocolloïden.
R/ Kenacort-A 10 1:1 (5 mg/ml) intralaesionaal, gelijkmatig verdelen over de laesie.
R/ Protopic (tacrolimus 0.1%) zalf of Elidel (pimecrolimus 1%) crème.

Systemisch:
R/ PUVA therapie, of UVB therapie, of UVA-1 therapie.
R/ dapson 1 dd 100 mg.
R/ Plaquenil (hydroxychloroquin) 1 dd 200-400 mg of Nivaquine (chloroquine) 1 dd 100-200 mg.
R/ methotrexaat 10-25 mg per week.
R/ fumaarzuur volgens hetzelfde schema als bij psoriasis.
R/ apremilast 2 dd 30 mg (na een opstartschema dat begint bij 10 mg). Effectief in case-reports, echter niet vergoed voor deze indicatie.

Kleinere case series, lager aantal patiënten:
R/ rifampicine 600 mg + ofloxacine 400 mg + minocycline 100 mg éénmalig 1 x per maand.
R/ doxycycline 1 dd 100-200 mg.
R/ isotretinoïne 1 dd 40 mg (0.5-1 mg/kg).
R/ tofacitinib (JAK1 en JAK3 inhibitor) 2 dd 5 mg, en tofacitinib 2% zalf.
R/ adalimumab 40 mg per 2 weken of infliximab 5 mg/kg per 2 maanden. Effectief in case-reports, echter niet vergoed voor deze indicatie. Werkt niet bij elke patiënt. TNF remmers kunnen ook granuloma annulare uitlokken.


Diversen (case-reports):
R/ Trental (pentoxyfilline) 3 dd 400 mg.
R/ sulfasalazine 3 dd 500-1500 mg.
R/ Persantin (dipyridamol) Retard 2 dd 200 mg, salicylaten.
R/ nicotinamide 4 dd 500 mg.
R/ colchicine 1 dd 1 mg.
R/ hydroxyureum 2 dd 500 mg.
R/ vitamine E crèmes lokaal.
R/ vitamine B3 (niacine, nicotinezuur, nicotinamide) 1500-2000 mg per dag.
R/ dupilumab 300 mg om de 2 weken.

R/ systemische corticosteroïden. Prednison helpt wel, tijdelijk, maar na staken komt het weer terug, soms erger (rebound fenomeen).
R/ ciclosporine 4-5 mg/kg/dag.
R/ azathioprine, chloorambucil 2 mg 2 dd (risk/benefit ratio pleit tegen het gebruik van deze middelen).

Cryotherapie, laesie of actieve rand 1x 20 seconden bevriezen. Vaak ontstaan recidieven.
Laser behandeling (pulsed dye laser, fractionele Erbium YAG laser, excimer laser).









Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.