GNATHOSTOMIASIS home ICD10: B83.1

Gnathostomiasis is een parasitaire infectie veroorzaakt door derde stadium larven van de worm Gnathostoma spp., die voorkomt in tropische en subtropische gebieden. De infectie wordt vooral opgelopen door het eten van rauwe vis of schelpdieren, vooral in Thailand en andere Zuidoost Aziatische landen, en Japan. Maar toenemend ook in andere landen zoals Afrika en Centraal en Zuid-Amerika, vooral Mexico (door het eten van ceviche, rauwe vis gemarineerd in citroensap). De infectie veroorzaakt migrerende zwellingen en eosinofilie. De zwellingen worden veroorzaakt doordat de worm zich verplaatst door de huid. Ook interne organen kunnen worden aangedaan waaronder het centraal zenuwstelsel, soms met fatale afloop.

Ceviche Ceviche
sushi (Thailand) ceviche (Mexico)


Landen waar Gnathostoma endemisch voorkomt:
Thailand, Japan, Zuidoost Azië, Cambodja, Laos, Myanmar
Indonesië, Filippijnen, Maleisië, China
Sri Lanka, India
Centraal en Zuid Amerika, Mexico, Guatemala, Peru, Ecuador
Zuid-Afrika, Zambia, Botswana


De parasiet wordt vooral opgelopen in de goedkopere restaurants in Azië, waar zoetwater of brakwater vissen worden gebruikt en de controle op voedselveiligheid minder is of ontbreekt. In het Westen wordt de infectie zelden opgelopen ondanks de toegenomen consumptie van sushi. Waarschijnlijk omdat de kwaliteit van die rauwe vis beter is, betere controle en afkomstig uit zout water (in zoutwatervissen komt de parasiet niet voor).

GnathostomaGnathostoma (bron: CDC)


Er zijn verschillende subsoorten in het genus Gnathostoma, 4 daarvan kunnen voorkomen in mensen: G. spinigerum (gastheer katten, wilde katachtigen en honden in India, China, Japan, ZuidOost Azië); G. hispidum (varkens en wilde zwijnen in Europa, Azië, Australië); G. doloresi (wilde zwijnen), G. nipponicum (wezels, in Japan). G. spinigerum is de belangrijkste verwekker van gnathostomiasis.

De levenscyclus van Gnathostoma is complex en bevat 3 fasen. De definitieve gastheren zijn honden, katten, wilde katachtigen en andere vis etende zoogdieren. De wormen leven in kluwens in de maagwand en kunnen 5.5 cm lang worden. Ze produceren eitjes die via de ontlasting in het water terechtkomen. Hieruit komen eerste stadium larven die worden opgegeten door watervlooien en kleine kreeftjes. In deze eerste tussen-gastheren ontwikkelen de wormen zich tot tweede stadium larven. Deze watervlooien en kreeftjes worden vervolgens weer gegeten door vissen, palingen, kikkers, vogels en reptielen. In de ingewanden van deze tweede tussen-gastheren ontwikkelen de larven zich tot derde stadium larven, die door de darmwand kunnen penetreren en zich nestelen in spieren. Wanneer deze tweede tussen-gastheren weer gegeten worden door de definitieve gastheren (honden, katten, etc.) migreren de larven naar de lever en de darmwand en later nestelen ze zich in een cyste in de maagwand waar ze volwassen worden (circa 6 maanden na infectie) en weer eitjes gaan produceren (8-12 maanden na infectie). De mens is normaal geen gastheer in de cyclus maar kan wel besmet raken na het eten van rauwe of niet goed gekookte vis, slangen, kikkers, kippen. De larven kunnen zich in de mens niet verder voortplanten. Ze blijven echter in leven, 10-12 jaar lang, kunnen 12.5 mm groot worden en verplaatsen zich door het lichaam met een snelheid tot 1 cm per uur. Hierbij maken ze gebruik van weerhaken op hun lichaam. Meestal is het maar 1 larve, soms meerdere.

Gnathostoma levenscyclusLevenscyclus Gnathostoma (bron: CDC)


Klinisch beeld:
Een of twee dagen na infectie kunnen er klachten ontstaan zoals malaise, koorts, urticaria, misselijkheid, overgeven, diarree en buikpijn. Dit kan 2-3 weken aanhouden en wordt veroorzaakt door migratie van de larven door de darmwand en naar de lever. In het bloed ontstaat eosinofilie. Daarna gaan de wormen naar de huid en veroorzaken migrerende zwellingen (nodular migratory panniculitis), meestal op de romp of bovenste extremiteiten, maar ze kunnen ook naar het hoofd-halsgebied migreren en dan is er risico op penetratie van ogen of hersenen. De zwellingen kunnen jeuken of pijnlijk zijn, soms zijn ze erythemateus. Er kunnen subcutane bloedingen ontstaan. De tijd tussen het eten van besmet voedsel en de eerste cutane symptomen is meestal 3-4 weken maar kan soms veel langer zijn, maanden of zelfs jaren.

Meestal blijft het beperkt tot cutane gnathostomiasis, maar de wormen kunnen ook naar andere organen migreren zoals de longen, maagdarmstelsel, urinewegen, oren, ogen en (zelden) het centraal zenuwstelsel. Longklachten: hoesten, pijn, bloed opgeven, pleuritis, pneumothorax. Gastro-intestinale klachten: buikpijn. Urogenitale klachten: hematurie, vaginale bloedingen, cervicitis, balanitis, hematospermie. Oogklachten: uveitis, iritis, bloedingen, glaucoom, littekens retina, loslating retina. De larven kunnen worden gezien in het oog. Oorklachten: mastoïditis, gehoorverlies. Centraal zenuwstelsel: de larven kunnen via ruggenmerg naar de hersenen migreren en een scala aan klachten veroorzaken zoals radiculomyelitis, radiculomyeloencephalitis, eosinofiele meningitis, subarachnoïdale bloedingen, radiculaire pijn, paresen, coma.

Diagnostiek:
De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld: migrerende zwellingen, eosinofilie, en de anamnese (rauwe vis gegeten in Thailand of andere endemische gebieden). Soms is de larve zichtbaar op een MRI. Er zijn serologische testen om gnathostomiasis aan te tonen, er is een ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) voor L3 (derde stadium larve) immunoglobuline G (IgG) en er is een immunoblot waarmee een specifieke 24-kDa band kan worden gezien.

Therapie:
R/ ivermectine 0.2 mg/kg op 2 opeenvolgende dagen gevolgd door albendazol 2 dd 400 mg gedurende 21 dagen. Dit is waarschijnlijk de beste keuze.
R/ albendazol 2 dd 400 mg gedurende 21 dagen.
R/ ivermectine 0.2 mg/kg op 2 opeenvolgende dagen.


Referenties
1. Roach REJ, van Doorn R, de Bruïne FT, Arend SM, Visser LG. Een migrerende zwelling van het gelaat. Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie 2018;28(9):60-63.
2. Bravo F, Gontijo B. Gnathostomiasis: an emerging infectious disease relevant to all dermatologists. An Bras Dermatol 2018;93(2):172-180.
3. CDC (centers for disease control and prevention). Gnathostomiasis.
4. Laummaunwai P, Sawanyawisuth K, Intapan PM, Chotmongkol V, Wongkham C, Maleewong W. Evaluation of human IgG class and subclass antibodies to a 24 kDa antigenic component of Gnathostoma spinigerum for the serodiagnosis of gnathostomiasis. Parasitol Res 2007;101(3):703-708.
5. Bhattacharjee H, Das D, Medhi J. Intravitreal gnathostomiasis and review of literature. Retina 2007;27(1):67-73.
6. Chandenier J, Husson J, Canaple S, Gondry-Jouet C, Dekumyoy P, Danis M, Riveau G, Hennequin C, Rosa A, Raccurt CP. Medullary gnathostomiasis in a white patient: use of immunodiagnosis and magnetic resonance imaging. Clin Infect Dis 2001;32(11):E154-157.
7. Kraivichian P, Kulkumthorn M, Yingyourd P, Akarabovorn P, Paireepai CC. Albendazole for the treatment of human gnathostomiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86(4):418-421.
8. Kraivichian K, Nuchprayoon S, Sitichalernchai P, Chaicumpa W, Yentakam S. Treatment of cutaneous gnathostomiasis with ivermectin. Am J Trop Med Hyg 2004;71(5):623-628.
9. Nontasut P, Bussaratid V, Chullawichit S, Charoensook N, Visetsuk K. Comparison of ivermectin and albendazole treatment for gnathostomiasis. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000;31(2):374-377.
10. Nontasut P, Claesson BA, Dekumyoy P, Pakdee W, Chullawichit S. Double-dose ivermectin vs albendazole for the treatment of gnathostomiasis. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2005;36(3):650-652.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.

01-01-2023 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



Diagnosecodes:
ICD10 B83.1 Gnathostomiasis
ICD10 B83.1 Gnathostomiasis
SNOMED 44086001 Infection caused by Gnathostoma
DBC 4 Dermatosen door micro-organismen