Graft versus host disease is een complicatie na beenmergtransplantatie waarbij de lymfocyten van het beenmergtransplantaat (de graft) weefsels van de gastheer (de host) beschouwen als lichaamsvreemd en aanvallen. Vooral de huid, de darmen en de lever / galwegen worden aangevallen. Het wordt onderverdeeld in acute graft versus host disease en chronische graft versus host disease. In het ICD-10 classificatie systeem van de WHO wordt graft-versus-host disease ingedeeld onder T86.0 (Bone-marrow transplant rejection), maar dat is eigenlijk niet correct, het transplantaat wordt niet afgestoten maar het valt de host aan. In andere versies van het ICD-10 systeem wordt D89.8 gebruikt (Other specified disorders involving the immune mechanism, not elsewhere classified).

Acute graft versus host disease (aGVHD)
Acute GVHD treedt op in de eerste drie maanden na de allogene transplantatie. Meestal tussen dag 20 en 50 na de transplantatie, afhankelijk van de hoeveelheid toegediende T-cellen en de gebruikte immuunosuppressieve geneesmiddelen. De organen die vooral aangetast worden zijn de huid, het maagdarmkanaal en de lever. Meestal is acute GVHD het eerst te zien aan de huid, als een fijn vlekkige roodheid, die soms gepaard gaat met jeuk, een branderig of pijnlijk gevoel en soms zelfs met blaarvorming. Het meest wordt het gezien op de romp, de handpalmen, voetzolen en oren. GVHD van het maagdarmkanaal gaat gepaard met diarree, misselijkheid, braken en buikpijn. GVHD van de lever gaat gepaard met icterus en soms pijn in de bovenbuik. Acute GVHZ kan gepaard gaan met koorts en algehele malaise. De diagnose wordt gesteld door middel van pathologisch onderzoek van biopten, maar is vaak al op het klinisch beeld aannemelijk te maken. Als zekerheid over de diagnose gewenst is, is een biopt nodig.

DD: toxicodermie, SJS / TEN (toxische epidermale necrolyse), DRESS / drug fever, viraal exantheem, engraftment syndroom, lichen planus, lichen sclerosus, sclerodermie, pemphigus.

Pathomechanisme aGVHD
Bij de acute graft versus host disease (GVHD) spelen de T-lymfocyten van de donor een centrale rol. Door de voorafgaande conditioneringsfase (de chemotherapie) bij een stamceltransplantatie worden de weefsels beschadigd (vooral cellen met een hoge delingsfrequentie) en in een verhoogde immunologische activatie status gebracht. Hierbij worden de weefsels gevoeliger voor immunologische herkenning door productie van cytokines en opregulatie van het MHC (major histocompatibilteits complex)en adhesie moleculen. Hierdoor kunnen donor T- cellen geactiveerd worden, gaan prolifereren en cytokines produceren. Een belangrijke rol hierbij lijken antigeen presenterende cellen (APC's) van de patiënt te spelen, die zeer effectief een immuunrespons kunnen induceren. Deze APC's kunnen de conditionering overleven en verdwijnen pas gedurende de eerste maanden na de transplantatie. De geëxpandeerde T- cellen vallen de weefsels van de patiënt aan en veroorzaken apoptose en celdood, hierbij geholpen door een massale vorming van inflammatoire cytokines die ook wel de cytokine storm wordt genoemd. Andere cytotoxische celtypes kunnen hierbij ook geactiveerd worden, zoals natural killer (NK) cellen. APC's bevinden zich in grote aantallen in de huid, de darm en de lever. Mogelijk is dit een verklaring voor het feit dat met name in deze organen acute GVHD optreedt. T-cel depletie van het transplantaat vermindert de kans op GVHD.



Chronische graft versus host disease (cGVHD)
Tot voor kort werd alle GVHD die na dag 100 optrad chronisch genoemd. Na de introductie van niet-myeloablatieve stamceltransplantatie bleek dat een deel van de GVHD die na die tijd optreedt, toch als acute GVHD beschouwd moet worden (op basis van het klinisch en histopathologisch beeld). Chronische GVHD is een auto-immuunachtige reactie, die maanden tot jaren na een allogene stamceltransplantatie kan ontstaan. Ongeveer 38-77% van de patiënten die een allogene stamceltransplantatie hebben ondergaan ontwikkelt chronische GVHD, afhankelijk van de karakteristieken van de patiënt, donor en celproduct. De gemiddelde periode na stamceltransplantatie waarop chronische GVHD wordt gediagnostiseerd is ongeveer 4-6 maanden. In 5% van de gevallen wordt de diagnose later dan na een jaar gesteld. Chronische GVHD beschadigt weefsels en organen en veroorzaakt immuundeficiëntie. Het kan bijna ieder orgaan van het lichaam aantasten, maar meest voorkomend zijn de huid, lever, mond en ogen. De huid kan ernstig aangetast zijn met erosies, blaarvorming, ulcera, littekenvorming met hyper en hypopigmentatie en sclerodermiforme huidveranderingen. Buiten recidief van de ziekte om, is chronische GVHD de meest voorkomende late complicatie na een allogene stamceltransplantatie en de hoofdoorzaak van sterfte, meer dan twee jaar na een allogene SCT. Chronische GVHD kan de kwaliteit van leven ernstig negatief beïnvloeden.

Pathomechanisme cGVHD
De pathofysiologie van cGVHZ is niet volledig begrepen en is meest waarschijnlijk multi-factorieel. CGVHD gedraagt zich als een auto-immuunziekte en komt in zijn ernstiger vorm het meest overeen met het beeld van sclerodermie, waarbij een toenemende collageenafzetting plaatsvindt in organen. Mogelijk gaat het om activiteit van van de donor afkomstige auto-reactieve T-helper lymfocyten, maar allerlei cytokines spelen ook een belangrijke rol.



Symptomen van chronische graft versus host disease in de diverse organen:

Huid:
- poikiloderma (atrofische huid en pigment veranderingen)
- lichen planus achtige laesies
- morphea-achtige oppervlakkige sclerodermie (lokaal, hard aanvoelend, leerachtig, glanzend, vaak met hypo- en depigmentatie)
- diepe sclerodermie met bewegingsbeperkingen, slechte wondgenezing, slechte lymfedrainage, ulcera na klein trauma
- lichen sclerosus
- hypo- en depigmentatie
- erytheem, maculopapulaire rash, schilfering, desquamatie, ulceratie
- pruritis
- ichtyosis (droge, schilferende "visachtige" huid), keratosis pilaris
- Gottron-like plaques op dorsum vingers

Nagels:
- longitudinale groeven, onychodystrofie, onycholysis



Haren:
- alopecia met of zonder verlittekening
- erythemato (papulo-) squameuze eruptie hoofdhuid
- premature vergrijzing, dunner worden haar, afbrekende haren

Mond:
- lichen planus mucosa achtige afwijkingen (fijne witte lijnen)
- hyperkeratotische plaques (leukoplakie)
- verminderde mondopening door sclerose
- droge mond
- mucocele
- mucosa atrofie, pseudo-membranen, ulcera, pijn
- gingivitis, mucositis, erytheem

Ogen:
- droge, pijnlijke ogen, grind gevoel (nieuw ontstaan)
- sicca (Schirmer test <= 5 mm na 5 minuten)
- keratoconjunctivitis sicca (spleetlamp onderzoek, Schirmer test 6-10 mm)
- conjunctivitis cicatricalis
- confluente gebieden van punctate keratopathie
- fotofobie
- periorbitale hyperpigmentatie
- ingedroogd traanvocht 's morgens
- blepharitis (ooglid erytheem/oedeem)

Genitaliën:
- lichen planus mucosa achtige afwijkingen (fijne witte lijnen)
- vaginale verlittekening of stenose
- erosies
- fissuren / ulcera

Maag / darm:
- oesophageaal web
- stricturen / ringen
- anorexia, gewichtsverlies
- misselijkheid / braken
- diarree

Lever:
- bilirubine / AF > 2 x n
- ASAT / ALAT > 2 x n

Longen:
- bronchiolitis obliterans (diagnose met longbiopt)
- bronchiolitis obliterans (diagnose met CT en longfunctie)
- bronchiolitis obliterans met organiserende pneumonie (BOOP)

Musculo-skeletaal:
- sclerose met stijfheid gewrichten of contracturen
- polymyositis, oedeem
- spierkrampen
- arthralgie, arthritis

Labafwijkingen:
- trombocytopenie
- eosinofilie
- lymfopenie
- hypo- of hypergammaglobulinemie
- autoantistoffen

Overige:
- serositis
- ascites
- perifere neuropathie
- nefrotisch syndroom
- myasthenia gravis
- cardiale geleidingsstoornis of cardiomyopathie

Diagnostiek:
Biopt uit de laesionale huid. Het aanvragen van de overige diagnostiek, laboratorium onderzoek en zonodig afbeeldend onderzoek wordt gedaan door de hematoloog / internist oncoloog.

PA:
Histologisch ziet men een lymfocytair infiltraat met invasie van lymfocyten in de epidermis, vacuolisatie van de basale laag, necrotische keratinocyten (dyskeratose, apoptose, satelietcel-necrose), en soms vorming van blaren door uitgebreide vacuolisatie. GVHD wordt histologisch ingedeeld in 4 graden van ernst. Voor een zekere diagnose GVHD is minimaal graad 2 nodig.
- Grade 0: No pathologic change
- Grade 1: Basal vacuolization
- Grade 2: Basal vacuolization, necrotic keratinocytes, dermal inflammation
- Grade 3: Confluence of basal vacuoles
- Grade 4: Separation of epidermis from dermis






Therapie acute graft versus host disease

Graad I acute GVHD
R/ Triamcinolon 0.1% crème of zalf 1-2 dd. Bij onvoldoende effect Betnelan (betamethason-17- valeraat 0.1%) crème of zalf of Dermovate (clobetasol 0.05%) crème of zalf.
R/ Protopic (tacrolimus 0.03% of 0.1%) zalf 1-2 dd.
R/ Prednisolon 1 dd 30-60 mg oraal zonodig in uitgebreide gevallen onvoldoende reagerend op lokale therapie.
Bij onvoldoende reactie op steroïden is het mogelijk om PUVA therapie (2-3 x per week) of UVA1 therapie (3 x per week) te starten of toe te voegen aan de behandeling.

Graad II acute GVHD
R/ Methylprednisolon 2 mg/kg i.v.

Graad III-IV acute GVHD
R/ Methylprednisolon 2 mg/kg i.v. + ciclosporine 2 dd 2.5 mg/kg. Duur prednison therapie: 7-14 dagen, gevolgd door tapering. Bij een snel progressief beeld: eventueel starten met methylprednisolon 2 dd 5 mg/kg i.v. gedurende 3 dagen. Bij nierproblemen mycofenolaat mofetil 2 dd 1g. Als de darmen meedoen budenoside 2 dd 3 mg p.o. toevoegen. Bij errnstige lever GVHD: ursodeoxycholzuur 15 mg/kg in 2-3 doses (tabletten 300 mg).

Acute orale acute GvHD
R/ Prednisolondrank FNA 1 mg/ml, 4 dd 5-10 ml 4-6 minuten door mond spoelen, daarna uitspugen, vervolgens half uur niet eten of drinken. Eventueel prednisolondrank FNA 5 mg/ml of spoelen met ciclosporinedrank 100 mg/ml, 2-4 dd 5 ml.

Ondersteunende behandeling bij systemische immuunsuppressiva:
Bij hoge dosis immuunsuppressiva: monitoring CMV. Bij langdurig hoog prednisongebruik: Calcichew D3 500 mg / 400E 1dd en alendroninezuur 70 mg 1 x per week, en preventief co-trimoxazol 1 dd 480 mg.

Steroid refractoriteit:
Definitie: verergering acute GvHD na 3 dagen therapie of geen verbetering acute GvHD na 7 dagen therapie.
2e lijns therapie: Mycofenolaat mofetil: 2-3 dd 15 mg/kg p.o. of i.v.
3e lijns therapie: ATG konijn: 3 mg/kg per dag x 6, Inolimomab (Leukotac, anti-IL-2R): 0.4 mg/kg per dag x 8
Alleen huid GvHD: PUVA therapie of UVA1.
Darm of lever GvHD: mesenchymale stamcellen overwegen.


Therapie chronische graft versus host disease

Klinische classificatie chronische graft versus host disease (Shulman)
Limited chronic GVHD:
- lokale huidafwijkingen, of leverfunctiestoornissen, of allebei
Extensive chronic GVHD:
- gegeneraliseerde huidafwijkingen, of:
- lokale huidafwijkingen en/of leverfunctiestoornissen plus:
- leverbiopt: chronische agressieve hepatitis, necrose, cirrhosis; of:
- aantasting ogen (Schirmer's test < 5 mm traanvocht); of:
- aantasting speekselklieren of orale mucosa, bevestigd door biopt; of:
- aantasting van een ander orgaan.

Milde / limited chronische GVHD:
R/ Lokale therapie zoals onder acute graft versus host, afhankelijk van de lokalisatie (zie verder).
R/ Bij onvoldoende verbetering op lokale therapie: prednisolon en/of ciclosporine in lage doseringen.

Ernstige / extensive chronische GVHD:
R/ Prednisolon met/zonder hoge dosis ciclosporine.
Extensive chronische GVHD heeft een slechte prognose die verbeterd kan worden door vroege behandeling met prednisolon en ciclosporine. Slechte prognostische factoren zijn met name trombocytopenie < 100 en progressive-type onset extensive chronische GvHD (progressief beeld direct ontstaan uit acute GvHD). In deze groep kan de overleving verbeterd worden door behandeling met prednisolon en hoge dosis ciclosporine volgens een alternerend schema: bij trombocyten > 100: prednisolon 1 dd 1 mg/kg p.o.; bij trombocyten < 100 of progressive-type onset cGVHD: prednisolon 1 mg/kg p.o. (iedere dag) en ciclosporine 2 dd 6 mg/kg p.o. (om de andere dag). Prednisolon na 2 weken langzaam afbouwen gedurende 6 weken tot dosis van 1 mg/kg om de andere dag (dosis van een dag op 1 mg/kg houden, dosis van andere dag langzaam verminderen). Daarna langzaam verder afbouwen tot 0.5 mg/kg om de andere dag op 20 weken na begin. Daarna langzaam geheel afbouwen. Ciclosporine geven tot week 40, daarna langzaam afbouwen. Bij ciclosporine: controle bloeddruk, leverfunctie, nierfunctie, Na, K, Mg, glucose. Cave ontstaan van microangiopathische hemolytische anemie en posterieure reversibele leuko-encephalopathie (insulten en corticale blindheid). Bij onvoldoende therapeutisch effect of bij toxiciteit van ciclosporine: mycophenolate mofetil (2-3 dd 15 mg/kg) in plaats van ciclosporine.

Verdere mogelijke behandelingen:
R/ thalidomide 1 dd 200 mg - 800 mg (innemen voor het slapen gaan).
R/ prednison puls therapie in hoge dosis: methylprednisolon 10 mg/kg p.o. of i.v. gedurende 4 dagen, daarna doorgaan met immuunsuppressieve therapie waar patiënt al op stond.
R/ Imuran (azathioprine) 1 dd 15 mg/kg.
R/ rituximab 375 mg/m2, 1/per week x 4.
R/ PUVA voor chronische huid GvHD.
R/ ruxolitinib (Jakavi). Startdosering: 2 dd 10 mg. De dosering zo nodig aanpassen op geleide van de werkzaamheid en veiligheid. Overweeg geleidelijke dosisverlaging (50% elke twee maanden; 1e dosisverlaging 2 dd 5 mg, 2e dosisverlaging 1 dd 5 mg) bij patiënten met een respons nadat gebruik van corticosteroïden is gestaakt. Indien symptomen van GvHD terugkeren, dosering ruxolitinib weer verhogen.

Ondersteunende therapie:
Extensive chronische GVHD: co-trimoxazol 1 dd 480 mg.
Recidiverende infecties: immunoglobulines bepalen, eventueel onderhoudsantibiotica en/of immuunglobuline substitutie (zie hypogammaglobulinemie).
Systemische prednison therapie: Calcichew D3 1 dd 500 mg / 400E 1dd en alendroninezuur 70 mg 1 x per week.
Hoge dosis immuunsuppressieve therapie kort na allogene SCT: monitoring CMV en EBV.


Lokale therapie bij chronische graft versus host disease:

Huid
Preventie: beperkte zonexpositie / gebruik zonnebrand met hoge factor, maligniteit surveillance.
Zon protectie: bijvoorbeeld La Roche-posay producten: hoge beschermingsfactor, ongeparfumeerd, geschikt voor zeer gevoelige en droge huid.
R/ La Roche-posay Anthelios XL 50+ fluide extreme: dunne lotion voor gelaat.
R/ La Roche-posay Anthelios XL crème.
R/ La Roche-posay Anthelios SPF 50 lipbescherming.

Droge huid:
R/ Lanette II crème.
R/ Cremor vaselini cetomacrogolis FNA, vaseline 10% of 20% in cetomacrogolcrème.
R/ Unguentum leniens.
R/ Lanette - vaseline creme FNA.
R/ Calmurid crème.

Actieve GvHD:
R/ Triamcinolon 0.1% crème of zalf 1-2 dd. Bij onvoldoende effect Betnelan (betamethason-17- valeraat 0.1%) crème of zalf of Dermovate (clobetasol 0.05%) crème of zalf.
R/ Protopic (tacrolimus 0.03% of 0.1%) zalf 1-2 dd.
Bij onvoldoende reactie op steroïden is het mogelijk om PUVA therapie (2-3 x per week) of UVA1 therapie (3 x per week) te starten of toe te voegen aan de behandeling.

Behaarde hoofd:
R/ Locoïd crelo.
R/ Diprosone lotion 0,05%, Topicorte emulsie, Clobex shampoo.
R/ Triamcinolon 0,1%, salicylzuur 10% in 25% cetiol V in ung lanette of ung cetomacrogolis ('s nachts inweken).

Jeuk:
R/ Mentholpoeder, 1% menthol in lanette crème, 1% hydrocortison crème, 5-10% ureumzalf.
R/ Antihistaminica: cetirizine 1-2 dd 10 mg of levocetirizine 1-2 dd 5 mg (niet sederend), promethazine 25 mg voor de nacht (sederend).
R/ Bij cholestatische jeuk: colestyramine 12-16 g/dag in 1-2 dosis, zo mogelijk verlagen tot 4-8 g/dag; alternatief: naltrexon 2 dd 25 mg.

Erosies/ulceraties:
Kweken op herpes, gisten, schimmels
R/ Flammazine creme 2 dd.
R/ Vetgazen (Jelonet), siliconengazen, schuimverbanden (o.a. Mepilex Border light).

Depigmentaties:
Camouflage door huidtherapeute. Zoeken op internet naar een huidtherapeute in de buurt. Met een (standaard formulier) machtiging van de dermatoloog kost dat dan over het algemeen niets voor de patiënt.

Alopecia:
Bij verzekeraar machtiging aanvragen voor pruik / haarwerken. Voorbeeld: www.hairconsultancy.nl.

Mond:
Preventie: goede orale/dentale hygiene. Tandarts controles. Overweeg mondhygiëniste. Bij verdenking bijkomende Candida deze behandelen.
R/ Natriumfluoride 0,05% mondspoeling FNA, 1-2 dd mondspoelen.
R/ Tandpasta Gentle Mint Gel: tube 75 ml, supersoft tandenborstel.
Droge mond: regelmatig kleine beetjes water drinken, met name bij eten of praten, lucht in omgeving vochtig houden met bakje water of elektrisch apparaat, speekselklieren stimuleren met zure snoepjes of kauwgom (suikervrij), saliva orthana (kunstspeeksel, als vloeistof of spray verkrijgbaar, spray meestal voorkeur, werkingsduur kort), speeksel stimulantia: pilocarpine 4 dd 5 mg p.o. half uur voor maaltijd (werkt kort, systemische bijwerkingen)
R/ Saliva orthana, 45 ml mondspray, Biotène mondverzorgingsproducten.
Actieve GvHD:
R/ Prednison drank 1 mg/ml of 5 mg/ml 1-4 dd 5-10 ml 4-6 minuten door mond spoelen, daarna uitspugen, vervolgens half uur niet eten of drinken.
R/ Alternatief/aanvulling: ciclosporine drank 100 mg/ml. Eventueel op lokale plekken: clobetasol 0.05% gel smeren.
Pijn: systemische pijnstilling, lokale pijnstilling (xylocaine 2% visceus 3 dd 10 ml, xylocaine spray 10% 6dd).
Lokale ulceraties: mixtura lidocaine 1% aanstippen of Orabase pasta lokaal aanbrengen 30 minuten voor eten.

Magistrale producten voor de mondholte:

Dexamethason mondspoeling 0,11 mg/ml (voorschrift VUMC)
R/	1.Dexamethason Natrii Phosphas 0.00 H20 Ph.Eur.	143.0 mg
	2.Natrii Metabisulfis 0.00 H20 Ph.Ned.8	50.0 mg
	3.Natrii Edetas 2.00 H20 Ph.Eur.	500.0 mg
	4.Sorbitolum 70 per centum Cristallisabile Ph.Eur	333.0 ml
	5.Essence Frambozen Huisnorm (nb. geen menthol/mint)	1.0 ml
	6.Solutio Methylparabeni Conc FNA Huisnorm	70 ml
	7.Aqua ad Injectabilia Ph.Eur.	Ad 1000 ml
	Maximale bewaartermijn: 6 maanden.
S/	flacon voor mondspoeling, NO: . . . . . . . . . .
	Gebruik: 6 dd 10 ml, spoelen en uitspugen
Hierbij gebruiken anti-schimmel profylaxe: Fluconazol 50 mg, 1 dd 1 caps
Protopic mondzalf
R/	1. Protopic 0,03% of 0,1% zalf	24 g
	2. Hypromellose 4000 mpa.s	6 g
S/	Mondzalf, tube 30 gram, NO: . . . . . . . .
	Gebruik 3 dd appliceren, met vinger (wang, tandvlees, tongrand, lippen), nadien half uur niet eten of drinken.
NB. Start met protopic 0,1% en ga pas later over op 0,03%.
Betamethason mondzalf 0.05%
R/	1. Bethamethason 0.1% zalf	15 g
	2. Hypromellose 4000 mpa.s	6 g
	3. Vaseline	9 g
S/	Mondzalf, tube 30 gram, NO: . . . . . .
	Gebruik 6 dd dunne laag aanbrengen, niet inwrijven, nadien half uur niet eten of drinken

Ogen:
Consult / meebehandeling oogarts.
R/ Kunsttranen (hypromellose oogdruppels 0.3%, zonodig 1 druppel per uur, bij warm droog weer eventueel 1 druppel per kwartier; polyvidon oogdruppels: Protagens 2%, 1-2 druppels 4-5 x per dag). NB: bij gebruik > 4 x per dag oogdruppels gebruiken zonder conserveermiddelen).
R/ prednisolon 1% oogdruppels (2-4 dd 1 druppel, beperkte duur, taperen dosering, overleg oogarts).
R/ ciclosporine oogdruppels (0.05%, 2 dd 1 druppel).
R/ Bandage contactlenzen, speciale brillen, tijdelijke occlusie / tarsorraphy (oogarts).

Verzorgende producten voor de ogen:
R/ Hypromellose mono oogdruppels (zonder conserveermiddel).
R/ Hypromellose 0.3% oogdruppels 10 ml (met conserveermiddel).
R/ Vidisic Carbogel ooggel met carbomeer EDO 2 mg/g; 0.6 ml (zonder conserveermiddel).
R/ Oculentum simplex zalf.
R/ Lacrisert silicone (oogstaafje diep in onderste ooglid aanbrengen).
R/ Hyabak, Celluvisc unit-dose, Vismed (OTC producten).

Vulva/vagina:
Consult gynaecoloog.
Preventie: irritatie door zepen voorkomen. Analyse: oestrogeen deficiëntie, infectie (HSV, schimmel/gist, bacterieel).
R/ In overleg met gynaecoloog lokaal oestrogeen, lokaal corticosteroïd, lubricantia.
R/ Protopic zalf 0.1% 2-3 dd (en los extra vaseline).
R/ Zonodig Protopic 0.1% 2 dd gecombineerd met Cutivatezalf 2 dd.
R/ Glijmiddel (Replens, RepHresh)

Penis:
R/ Betnelan (betamethason) crème.
R/ Protopic zalf 0.1% 2-3 dd.

Lever / tractus digestivus:
Consult MDL arts.
Elimineer andere oorzaken (medicamenteus, infectieus: hepatitis A, B, C, EBV, CMV, HHV-6, adenovirus).
R/ Ursodeoxycholzuur 15 mg/kg in 2-3 doses (tabletten 300 mg)
Pancreas insufficiëntie: pancreas enzymen, dietist.
Oesofagus: oesophageale dilatatie voor webs of stricturen.

Longen:
Analyse aanhoudende pulmonale klachten: longfunctieonderzoek, CT thorax, eventueel overleg / consult longarts.
R/ Beclometason inhalatie 3-4 dd 50 microgram, eventueel ophogen. Meestal systemische therapie nodig, prednisolon p.o.

Musculoskeletaal:
Fysiotherapeut: stretching en bewegingsoefeningen, versterkende therapie.
Chirurgische therapie eventueel bij contracturen.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.