Gordelroos ontstaat door lokale reactivering van het varicella-zoster-virus. Komt vooral bij ouderen voor en bij verzwakte weerstand. De incidentie is circa 3/1000 per jaar, opklimmend tot 10/1000 per jaar bij 80-jarigen. Circa de helft van 90-jarigen heeft het ooit gehad. Circa 6% krijgt het een tweede keer (meestal na vele jaren). De meeste Nederlanders maken als kind al waterpokken (varicella) door en worden dan resistent tegen het herpes zoster virus. Op latere leeftijd bij achteruitgaande weerstand kan een lokaal recidief ontstaan in een dermatoom, vandaar de naam gordelroos. Bij een ernstige afweerstoornis kan ook een gegeneraliseerde herpes zoster infectie ontstaan die zich niet meer aan de dermatomen houdt.



Klinisch beeld: gegroepeerde vesikels, vesiculopustels met soms umbilicatie (indeuking, delle), later erosies. Unilateraal gelokaliseerd, in het verzorgingsgebied van één of meer sensibele zenuwen (met name van romp, hals, schouder en arm, echter ook van hersenzenuwen: nervus trigeminus, nervus facialis). Vaak hevige pijn, met name bij volwassenen. Immuungecompromitteerde patiënten hebben grotere kans op ernstig beloop van gordelroos en post-herpetische pijn. Na een aanval neemt de afweer tegen het virus weer toe, maar een nieuwe uitbarsting van gordelroos blijft mogelijk. De herpesblaasjes kunnen gedurende de eerste 1-2 weken besmettelijk zijn voor personen die nog geen waterpokken hebben gehad (leidend tot waterpokken). Thuisblijven van werk of school is niet zinvol. De ziekte is gevaarlijk voor pasgeborenen als moeder gordelroos heeft in de periode vijf dagen voor tot en met twee dagen na de geboorte en voor patiënten met een gestoorde afweer (leukemie, AIDS, immunosuppressiva).





Diagnostiek:
De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, maar kan worden bevestigd door microscopisch onderzoek (directe IF of Tzanck test)), kweek of PCR van blaasjesvocht of uitstrijk ulcusbodem, of serologisch onderzoek (herhalen na 10 dagen). Voor een direct preparaat vesikel inhoud of schraapsel van de bodem van de vesikels/ulcera vergaren met mesje, pincetpunt of achterkant wattenstokje (niet met wattenbol zelf, absorbeert al het vocht) en twee rondjes uitstrijken op een objectglas.

DD: herpes simplex, Coxsackievirus. Zonodig banale kweek (superinfectie) en oriënterend lab naar afweerstoornissen (vooral bij recidieven).

Therapie: meestal is geen therapie nodig. Secundaire infectie voorkomen, en pijn bestrijden.
R/ Zinkoxidesmeersel FNA of ZOK-zalf, eventueel Flammazine of fucidinecrème 2-3 dd.
R/ Drs Leenarts Verkoelende Lotion.
R/ paracetamol/codeine tot 6 dd 500/20 mg, Tramal (tramadol) 2-4 dd 50-100 mg, of MS-contin (morfine retard) 2 dd 10-30 mg.
Bij hevige infecties of bij oudere patiënten heeft het zin om antivirale therapie te starten (mits binnen 48-72 uur na begin uitslag) om de ernst en duur en de kans op post-herpetische neuralgie te verminderen. Antivirale therapie is verder geïndiceerd bij verminderde weerstand en bij herpes zoster in het gelaat (m.n. zoster ophthalmicus). Passieve immunisatie met immunoglobuline is zinloos.
R/ valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 7 dagen, of:
R/ famciclovir 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen, of:
R/ aciclovir 5 dd 800 mg gedurende 7 dagen. Bij nierfunctiestoornissen: bij een klaring van 10-25 ml/min 3-4 dd 800 mg, bij < 10 ml/min 2 dd 800 mg.
Bij ernstige gegeneraliseerde Herpes zoster is het een optie om aciclovir intraveneus te geven:
R/ aciclovir 5 mg/kg/8 uur i.v.. Bij nierfunctiestoornissen: bij een klaring van 25-50 ml/min 5 mg/kg/12 uur, bij 10-25 ml/min 5 mg/kg/24 uur, bij < 10 ml/min 2.5 mg/kg/24 uur en na elke dialyse.
Er zijn echter studies waar uit blijkt dat met valaciclovir 3 dd 1000 mg oraal vergelijkbare spiegels kunnen worden bereikt als met aciclovir 5 mg/kg/8 uur i.v.

Preventie:
Het is mogelijk om personen boven de 50 jaar preventief te vaccineren om herpes zoster te voorkomen. In andere landen is dat al gebruikelijk. Ook in Nederland adviseert de gezondheidsraad om dat te doen, op 60-jarige leeftijd, omdat een gordelroos heftig kan verlopen en blijvende schade kan aanrichten in de vorm van littekens en chronische pijn. Er is een vaccin beschikbaar in Nederland (Shingrix). Dit vaccin kost circa 175 euro per injectie. Het wordt op dit moment alleen vergoed bij speciale indicaties (personen boven de 18 jaar die onlangs een stamceltransplantatie (allogeen of autoloog) hebben ondergaan, of bij wie dat gepland staat; solide tumor of hematologische kanker behandeld met immunosuppressiva, recente of geplande orgaantransplantatie, en hiv-infectie). Het vaccineren voorafgaand aan het starten van immunosuppressiva voor andere indicaties, waaronder alle dermatologische, wordt op dit moment niet aanbevolen door het RIVM.

R/ Shingrix (recombinant herpes zoster vaccin) 2 x 0.5 ml i.m. in de bovenarm met een interval van 2 (eventueel 2-6) maanden.

Personen die zich willen laten vaccineren tegen herpes zoster vanwege hun leeftijd, of vanwege het starten van immunosuppressiva voor een dermatologische indicatie, kunnen dit laten doen via hun huisarts, of via een vaccinatiepoli, maar moeten dan wel zelf de kosten daarvoor (350 euro) betalen. Het is niet waarschijnlijk dat vaccinatie vergoed wordt in de nabije toekomst, er zijn 4.7 miljoen 60-plussers in Nederland, dat zou 1.6 miljard euro kosten bij de huidige prijs van het vaccin.

De kans op het krijgen van herpes infecties is verhoogd bij sommige systemische aandoeningen zoals reuma, SLE, en inflammatory bowel disease. Ook is het risico verhoogd bij gebruik van bepaalde immunosuppressiva zoals prednison (≥ 10 mg/dag of een cumulatieve dosis van meer dan 700 mg), azathioprine, abatacept, alemtuzumab, anakinra, canakinumab, baricitinib, tofacitinib, cyclofosfamide, secukinumab, ixekizumab, siltuximab, tocilizumab, belimumab, tabalumab. Volgens de RIVM richtlijn vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen is het risico niet verhoogd bij gebruik van methotrexaat, ciclosporine, TNF-alfaremmers, ustekinumab en vedolizumab.

Levend verzwakte herpes zoster vaccins zoals Zostavax mogen bij de meeste immunosuppressiva niet worden gebruikt.

Vaak is het trigeminusgebied (1e, soms 2e tak) aangedaan. In dat geval consult oogarts, zonodig antibiotische oogzalf (neomycine/bacitracine), natte omslagen bij veel oedeem, aciclovir 5 dd 800 mg, en adequate pijnstilling. Late complicaties als Trigeminusneuralgie en facialisparese komen voor.




Therapie:
R/ valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende 7 dagen, of:
R/ famciclovir 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen, of:
R/ aciclovir 5 dd 800 mg gedurende 7 dagen.

Bij immuungecompromitteerde patiënten (AIDS, leukemie, lymfomen, chemotherapie, etc.) kan herpes zoster ernstiger verlopen en gedissemineerd voorkomen (herpes zoster generalisata of disseminata).



R/ aciclovir intraveneus 3 dd 10 mg/kg. Langzaam (in 1 uur) laten inlopen. Gedurende 7-10 dagen, zonodig langer voortzetten tot klinische genezing.
R/ valaciclovir 3-4 dd 1000 mg oraal gedurende 7-10 dagen, zonodig langer voortzetten tot klinische genezing. Valaciclovir kan eventueel nog hoger worden gedoseerd, zelfs tot 4 dd 2000 mg (off-label); deze hoge dosering wordt ook toegepast bij CMV infecties.
R/ famciclovir (tab 500 mg) 3-4 dd 1000 mg oraal gedurende 10 dagen, zonodig langer voortzetten tot klinische genezing.

Resistentie voor aciclovir:
R/ foscarnet intraveneus 3 dd 40 mg/kg. Voorafgaand een ECG maken en nierinsufficiëntie uitsluiten. Foscarnet is toxischer dan aciclovir, alleen geven bij aangetoonde resistentie (hiervoor geen PCR maar een viruskweek insturen met als vraag: resistentiebepaling). Foscarnet wordt geleverd als infusievloeistof 24 mg/ml in ampullen van 250 ml. 1 ampul bevat dus 24 x 250 = 6000 mg. De gemiddelde patiënt van 75 kg heeft 40 x 75 = 3000 mg per gift nodig (een halve ampul per gift). Het wordt aanbevolen om het langzaam in te laten lopen in meer dan een uur. Het wordt opgelost in 0.9% NaCl of 5% glucose-oplossing. Als het over een gewoon perifeer infuus wordt toegediend de vloeistof verdunnen tot 12 mg/ml. Dit kan worden bereikt door de inhoud van 1 ampul op te lossen in 250 ml NaCl 0.9% volgens voorschrift en hieruit de helft (125 ml) toe te dienen aan een 250 ml infuuszak waar eerst 125 ml is uitgehaald. In deze infuuszak is dan de eindconcentratie 12 mg/ml en de hoeveelheid 3000 mg (250 x 12 = 3000 mg). Per gift hiervan 250 ml laten inlopen. De andere helft van de ampul in de koelkast bewaren voor de volgende gift 8 uur later. Patiënten dienen goed gehydrateerd te zijn, infuus laten lopen als waakinfuus 500 ml per 8 uur.





Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.