Haemangiomatosis (diffuse neonatale hemangiomatosis) is de term voor de aanwezigheid van multipele (5 of meer) hemangiomen. Als er multipele hemangiomen aanwezig zijn, dan bestaat de kans dat er ook hemangiomen in inwendige organen aanwezig zijn. Meestal in de lever, maar ze kunnen ook ontstaan in het centraal zenuwstelsel, in de longen, bovenste luchtwegen en in de darmen. Deze inwendige hemangiomen kunnen levensbedreigende complicaties veroorzaken, daarom is het nodig om bij 5 of meer hemangiomen standaard een echo van de lever aan te vragen. Ook bij grote faciale hemangiomen is er risico op aanwezigheid van inwendige hemangiomen. In sommige expertisecentra waaronder het Amsterdam UMC wordt overwogen om de definitie te veranderen in meer dan 10 hemangiomen, maar dat is in strijd met de landelijke en internationale richtlijnen.

hemangiomatosis (Safin Dinar)	hemangiomatosis

hemangiomatosis	hemangiomatosis

Hemangiomen (congenitale hemangiomen, infantiele hemangiomen) komen vaak voor, bij 4-10% van de neonaten, voornamelijk in de huid. Vier keer vaker bij meisjes dan bij jongens. Ze zitten vooral in het hoofd hals gebied, daarna de romp en daarna de extremiteiten. Circa de helft is bij de geboorte aanwezig, de andere helft ontstaat in de eerste weken. Ze kunnen beginnen als een macula met teleangiëctasieën en langzaam groter en dikker worden. De proliferatiefase duurt ongeveer een jaar, daarna gaan ze weer in regressie. Meestal zijn ze solitair (80%).

Multipele inwendige hemangiomen zijn gevaarlijk omdat er een grote arterioveneuze flow in kan ontstaan, met als gevolg hartfalen (decompensatio cordis), anemie, pulmonale hypertensie. Onbehandeld kan dit fataal aflopen (mortaliteit rond 40-80%). Symptomen kunnen zijn tachypneu, tachycardie, intercostale retracties, hepatomegalie, groeistoornis. Ook kunnen stollingsstoornissen ontstaan (verbruikscoagulopathie, trombocytopenie).

De hemangiomen in de lever worden verdeeld in 3 subtypes: focaal, multifocaal en diffuus. Focale hemangiomen zijn grote solitaire tumoren, aanwezig vanaf de geboorte, niet geassocieerd met cutane hemangiomen en negatief voor glucose transporter 1 (GLUT-1). Ze gaan vaak vanzelf weer over maar kunnen worden geëmboliseerd. Multifocale hemangiomen zijn meestal asymptomatisch , maar kunnen soms ook aanzienlijke arterioveneuze shunting veroorzaken. Ze zijn GLUT-1 positief. Bij diffuse hemangiomen van de lever zijn zeer veel hemangiomen aanwezig, het leverweefsel wordt er door verdrongen. De lever is vaak sterk vergroot en kan de vena cava inferior dicht drukken en een groot deel van de buikholte en de borstkas in beslag nemen. Er kan pulmonale hypertensie en decompensatio cordis ontstaan. Soms ontstaat hypothyreoïdie.

DD:
Multipele congenitale / infantiele cutane hemangiomen, multifocal lymphangioendotheliomatosis with thrombocytopenia (MLT), langerhanscell histiocytosis, blue rubber bleb nevus syndrome, lymfomen en andere neonatale maligne tumoren.  

Multifocal lymphangioendotheliomatosis with thrombocytopenia (MLT) is zeer zeldzaam maar het kan erg lijken of diffuse neonatale hemangiomatosis. Het is nog niet zo lang geleden voor het eerst beschreven en het is mogelijk dat een deel van de neonaten waarbij in het verleden is aangenomen dat ze diffuse neonatale hemangiomatosis hadden, eigenlijk MLT hadden. Omdat niet altijd een biopt wordt genomen bij neonaten kan de diagnose MLT gemakkelijk gemist worden. Bij MLT ontstaan multipele vasculaire laesies, in de huid maar ook uitgebreid in de tractus digestivus. Er ontstaat een verbruiks trombocytopenie. De prognose is slecht, kinderen overlijden vooral aan gastrointestinale bloedingen. De laesies zijn vanaf de geboorte aanwezig en groeien heel langzaam (langzamer dan hemangiomen). Ook zijn ze GLUT-1 negatief, en zijn zelden aanwezig in de lever. MLT reageert matig op therapie.

Therapie:
De eerste keus behandeling van lever hemangiomen was altijd een hoge dosis intraveneus methylprednisolon. Maar ook hier blijkt propanolol in een groot deel van de patiëntjes effectief te zijn, en dit is nu de eerste keus behandeling. Er kunnen bijwerkingen optreden van propanolol zoals hypoglycemie, bradycardie, astma, slapeloosheid, groeistoornissen. Indien er onvoldoende respons is op propanolol, dan kan het worden gecombineerd met de andere behandelmogelijkheden, zoals prednison, interferon alfa-2a/2b, vincristine en vinblastine, radiotherapie, excisie, embolisatie.

Referenties

1.	Tal R, Dotan M, Lorber A. Approach to haemangiomatosis causing congestive heart failure. Acta Paediatr 2016;105(6):600-604.
2.	Dotan M, Lorber A. Congestive heart failure with diffuse neonatal hemangiomatosis - case report and literature review. Acta Paediatr 2013;102:e232-238.
3.	Christison-Lagay ER, Burrows PE, Alomari A, Dubois J, Kozakewich HP, Lane TS, et al. Hepatic hemangiomas: subtype classification and development of a clinical practice algorithm and registry. J Pediatr Surg 2007;42:62-67.
4.	North PE, Waner M, Mizeracki A, Mihm MC Jr. GLUT1: a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol 2000;31: 11-22.
5.	Huang SA, Tu HM, Harney JW, Venihaki M, Butte AJ, Kozakewich HP, et al. Severe hypothyroidism caused by type 3 iodothyronine deiodinase in infantile hemangiomas. N Engl J Med 2000;343:185-189.
6.	Ozsoylu S. Megadose methylprednisolone for diffuse infantile hemangiomatosis. Eur J Pediatr 1992;15:389.
7.	Léauté Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008;358(24):2649-2651.
8.	Marsciani A, Pericoli R, Alaggio R, Brisigotti M, Vergine G. Massive response of severe infantile hepatic hemangioma to propanolol. Pediatr Blood Cancer 2010;54:176.
9.	Mazereeuw-Hautier J, Hoeger PH, Benlahrech S, Ammour A, Broue P, Vial J, et al. Efficacy of propranolol in hepatic infantile hemangiomas with diffuse neonatal hemangiomatosis. J Pediatr 2010;157:340-342.
10.	Holland KE, Frieden IJ, Frommelt PC, Mancini AJ, Wyatt D, Drolet BA. Hypoglycemia in children taking propranolol for the treatment of infantile hemangioma. Arch Dermatol 2010;146:775-778.

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.