Insuline allergie komt regelmatig voor, tot ca. 3% van de insuline gebruikers heeft er last van. Insuline-allergieën veroorzaken 30% van de insulineresistenties en zijn van betekenis omdat insulineafhankelijke diabetes mellitus frequent voorkomt en er geen substituut voor insuline is. Allergische reacties op insuline kunnen zich lokaal of systemisch manifesteren.


De meeste lokale en alle systemische reacties zijn het gevolg van type I, IgE-gemedieerde reacties.De lokale reacties beperken zich meestal tot binnen enkele tot 20 minuten optredende lokale zwellingen, erytheem en jeuk. Systemische reacties zijn zeldzaam en kunnen zijn gegeneraliseerde urticaria, angio-oedeem in het ergste geval anafylactische shock.Binnen 1-2 uur zijn de klachten weer voorbij. De diagnose type I-allergie wordt gesteld op basis van het klinisch beeld, een duidelijk verhoogd specifiek serum IgE tegen insuline (lage waarden hebben meestal geen klinische betekenis)en een positieve intracutane test na 15-20 minuten en/of 1 uur met een negatieve intracutane controle.

Naast de IgE-gemedieerde reacties komen vertraagd type (type IV) contact-allergische reacties voor. Deze reacties kenmerken zich door hun klinische presentatie (pijnlijke infiltraten die binnen 12-24 uur ontstaan en na enkele dagen tot een week weer wegtrekken) in combinatie met een positieve intracutane test na 24 uur zonder verhoging van het insuline-specifiek IgE.

Duidelijk minder frequent zijn de type III immuuncomplex-gemedieerde reacties, die middels de kliniek (pijnlijke onderhuidse nodi binnen 6-8 uur ontstaan en na 24 uur meestal weer zijn verdwenen), een IF-huidbiopt en de bepaling van specifiek IgG kunnen worden aangetoond.

De meeste allergische reacties werden veroorzaakt door dierlijke insulines. Sinds de introductie van biosynthetisch of semisynthetisch vervaardigd humaan insuline zijn allergische reacties op insuline-injecties zeldzaam geworden. De structuur van deze gefabriceerde insulines is gelijk aan humaan insuline, daarom dacht men aanvankelijk dat allergische reacties niet meer zouden voorkomen. Dat bleek al snel niet het geval te zijn. Verder onderzoek liet zien dat de allergische reacties op varkens- en runderinsuline niet zozeer gericht zijn tegen de dierlijke componenten. In vitro reageren de IgE-antilichamen van patiënten die allergisch zijn voor dierlijk insuline ook met humaan insuline, terwijl het omzetten van iemand die een allergie heeft op dierlijk insuline op humaan insuline geen gegarandeerd succes geeft. Dat dierlijke insulines sterker immunogeen zijn dan (biosynthetisch) humaan insuline wordt mogelijk verklaard door de andere extractiemethode met zure ethanol. Dat betekent ook dat mensen die geen IgE-gemedieerde reacties kregen onder dierlijk insuline dat waarschijnlijk ook niet zullen krijgen onder humaan insuline. Overigens, zelfs mensen die nog nooit insuline hadden gebruikt bleken allergische reacties te kunnen vertonen op humaan insuline. Met een ELISA is aan te tonen dat er voorafgaand aan deze reacties meestal al een auto-immuniteit tegen (lichaamseigen) insuline bestond.Een aantal factoren lijkt de ontwikkeling van IgE-antilichamen te begunstigen, zoals bijvoorbeeld de zuiverheid van het insuline en de verbinding waarin de stof wordt aangeboden. Hoe jonger een individu diabetes type I ontwikkelt, hoe groter de kans dat er zich een immuunrespons op varkens- en humane insuline kan ontwikkelen.

Diagnostiek:
Intracutaan onderzoekmet de allergenen uit de Insuline Allergie Test Reeks, die verschillende varianten van insuline bevat, maar ook apart de toevoegingen en conserveringsmiddelen die door de verschillende fabrikanten worden gebruikt (metacresol, glycerol, trometamol, polyglycol, methylhydroxybenzoaat, asparaginezuur, protamine, zink). Aflezen na 15 en 60 min voor de type I -reactie en na 24 uur voor de type IV-reactie. In het bloed kan worden bepaald totaal IgE, IgE gericht tegen insuline, en totaal eosinofielen. Zie ook algemene informatie over allergie en allergologisch onderzoek.

Therapie:
Ongeveer 40 % van insulinegebruikers heeft positieve huidtesten voor insuline zonder dat zij klinisch klachten hebben. In de praktijk blijkt dat wanneer bij een patiënt met (tot sterke) lokale reacties en een IgE-gemedieerde insuline-allergie de insuline wordt gecontinueerd, de reactie in enkele weken af zal gaan nemen. Ook de type IV-reacties die 1-2 weken na starten van de insulinebehandeling ontstaan verdwijnen meestal spontaan. Bij persisterende klachten helpen orale antihistaminica, of toevoegen van een geringe hoeveelheid corticosteroïden aan de insuline. Andere opties zijn overschakelen naar een ander type insuline (kortwerkende preparaten, insulines zonder allergene hulpstoffen); verdelen van de insulinedosis over de dag; variëren van de injectieplek; lokale corticosteroïden.
Zo nodig kan worden gehyposensibiliseerd met insuline door intraveneus of intracutaan met tussenpauzes van 15-30 minuten insuline in opklimmende doses te geven. Beginnen met 0.01 E, ophogen tot 10 E en vervolgens tot de therapeutische dosis. Onder deze insuline hyposensibilisatie daalt de anti-insuline IgE-antilichaamtiter (IgE wordt weggevangen door insuline).
R/ antihistaminica.
R/ klasse II-IV lokale corticosteroïden.
R/ continue subcutane insuline-infusie met een pompje.
R/ toevoegen van corticosteroïden aan insuline: prednisolon 0.07 mg per 1 U insuline. Bij voldoende effect de corticosteroïd hoeveelheid langzaam afbouwen.
R/ hypo/desensibilisatie therapie.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.