Keratosis actinica is een verhoornings- en uitrijpingsstoornis van de huid. De laesies zijn meestal lichtbruin gepigmenteerd en ruw aanvoelend, en gelokaliseerd op zon-geëxposeerde huid, m.n. name gelaat en handruggen. Soms vormt AK de basis van een cornu cutaneum. De verhoorningsstoornis ontstaat door DNA schade in de basale keratinocyten t.g.v. langdurige blootstelling aan ultraviolet licht. AK kan na jaren (10-20 jaar) overgaan in een plaveiselcelcarcinoom, dat zich meestal niet agressief gedraagt, m.u.v. lokaties op de lip (cheilitis actinica) en boven op het hoofd (kale mannen). AK komt vaak voor (bij 11-25% van personen boven de 40), het aantal patiënten in Nederland wordt geschat op 140.000 en is stijgende door de vergrijzing en de toenemende blootstelling aan zonlicht.



DD: plaveiselcelcarcinoom, m. Bowen, romphuid BCC, verruca seborroica, verruca vulgaris, benigne lichenoide keratose, porokeratosis actinica.

PA:
Er is onenigheid over of actinische keratose moet worden beschouwd als een voorstadium of een plaveiselcelcarcinoom in situ. Oppervlakkig in de cutis bestaat vaak, gescheiden door een smal laagje normaal subepidermaal bindweefsel, de typische seniele (actinische) degeneratie, ook wel dyselastose genoemd (wat grijs-blauwig gekleurd, verbrokkeld collageen), soms met haardsgewijs een chronisch ontstekingsinfiltraat dat v.n. bestaat uit lymfocyten die soms met plasmacellen vermengd zijn. De epidermis toont forse hyperkeratose en orthokeratose afgewisseld met kolommen parakeratose, soms enige papillomatose of atrofie; in andere gevallen onregelmatige acanthose. Deze veranderingen kunnen naast elkaar voorkomen in één coupe. Afhankelijk van het overheersende beeld spreekt men van de volgende vormen:

a. De hypertrofische vorm: aanzienlijke acanthose met onregelmatige, niet-infiltratieve uitgroei in de cutis. Het stratum Malpighii toont anaplastische veranderingen: onregelmatige opbouw (verlies aan polariteit), atypische (polymorfie, pleomorfie) kernvormen (grote irregulaire nuclei), en hyperchromasie. Mid-epidermaal worden dyskeratotische cellen gezien (premature keratinisatie): homogeen eosinofiel cytoplasma met of zonder kern. De nuclei van de basale laag lijken sterk opeengepakt. Deze laag van atypische cellen kan gescheiden zijn van het erboven gelegen normale, orthokeratotische epitheel door een spleet, waarin zich acantholytische cellen bevinden. Het epitheel rond het intra-epidermale deel van de zweetklier afvoergang en van de haarfollikel wordt normaliter geleverd door celdelingen in de dieper gelegen cellen van deze huidadnexen. Door hun diepere ligging ondergaan ze niet de actinische beschadiging en groeien zij uit (veroveren terrein) over de 'inferieure' actinisch wel beschadigde oppervlakkiger elementen. De splijting is de grens tussen deze verschillende populaties. Soms groeit de anaplastische basale laag horizontaal uit en volgt zij de epidermale adnexen.
b. De Bowenoide vorm toont de afwijkingen van M. Bowen, maar bij deze vorm is de basale laag anaplastisch in tegenstelling tot hetgeen men bij M. Bowen ziet.
c. De atrofische vorm toont een versmalde, vlakke epidermis (meestal nauwelijks hyperkeratose) met in de basale laag de atypie zoals bij de hypertrofische vorm voorkomt.
d. De lichenoïde vorm (lichenoid keratosis) wordt gekenmerkt door een bandvormig (lichenoid) subepidermaal infiltraat. Voorts ziet men atypie, irregulaire acanthose en hyperkeratose, liquefacte degeneratie van de basale cel laag, en meerdere Civatte bodies (keratinocyten met eosinofiel homogeen cytoplasma). Moeilijk te onderscheiden van benigne lichenoide keratose en lichen planus.


Zie ook de ingescande PA-coupe van de afdeling pathologie van de University of Toronto.


Kans op ontwikkeling plaveiselcelcarcinoom
Het 10-jarig cumulatief risico op het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom bij patiënten met actinische keratosen wordt geschat op ongeveer 10% (range 6-16%). Het relatief risico (RR) op het ontstaan van plaveiselcelcarcinoom neemt daarnaast toe met het aantal laesies. Patiënten met minder dan 5 actinische keratosen hebben een RR van ongeveer 1%. Bij patiënten met meer dan twintig actinische keratosen loopt het risico op tot 20%. Omgekeerd ontstaat vermoedelijk 50-60% van de plaveiselcelcarcinomen uit actinische keratosen.
De risico inschattingen hebben een bepaalde onzekerheid. Het is niet goed bekend hoe groot de kans is dat een individuele actinische keratose overgaat in een SCC. Die kans is waarschijnlijk zeer klein. Desondanks is het beleid dat het zinvol is om actinische keratosen te behandelen en dat dit mogelijk de kans op het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom kan verlagen.

Beleid
Probeer alle of zoveel mogelijk laesies te behandelen. Wijs de patiënt op de risico's van zonverbranding en adviseer zonbescherming (hoofddeksel, sunscreens). Bij zeer veel actinische keratosen of indien zich hieruit plaveiselcelcarcinomen hebben ontwikkeld adviseren om de zon-gexposeerde huid regelmatig (1 x per jaar) te laten controleren. Bij twijfel over de diagnose biopt afnemen.

Therapie (zie ook matrix tabel):

Fysische therapie
Enkele solitaire laesies, dikke hyperkeratotische laesies en patiënten waarbij een lage compliance verwacht wordt zijn het best te behandelen met cryotherapie. Oppervlakkig bevriezen, 10-45 seconden afhankelijk van de diepte en grootte van de laesie. Bij voorkeur 2 vries-dooi cycli. Controle afspraak na 3 maanden voor behandeling eventuele nieuwe en/of onvoldoende diep behandelde laesies. Oppervlakkige laesies zijn ook zeer goed te behandelen met Aldara of Efudix.

Medicamenteuze therapieën
R/ Efudix (5-fluorouracil 5% crème, 40 g) 1-2 dd dun aanbrengen op gehele zon-geëxposeerde gebied, niet afdekken, 2-4 weken doorgaan, tot (3 dagen nadat) de laesies erosief worden (tevoren waarschuwen dat dit gebeurt!). Daarna 2 weken nabehandelen met triamcinoloncrème. Niet in de felle zon tijdens behandeling (liever niet in de zomer toepassen). Kan ook in alternerend schema: 2 weken behandelen, 2 weken niet, en volgens preventief schema: 1-2 x per week. Het standaard doseeradvies voor Efudix is 2 x daags gedurende 4 weken. Nacontrole is aanbevolen. In Nederland is alleen een grote tube van 40 g leverbaar die circa 40 euro kost.
R/ Aldara (imiquimod crème 50 mg/g, sachet à 250 mg). Voldoende crème (maximaal 1 sachet) 3 x per week (b.v. ma wo vrij) gedurende 4 weken 1 keer per dag aanbrengen, kort voor het slapen gaan. Eén sachet is voldoende voor de behandeling van 20 cm². De crème op de hele behandelplek inwrijven totdat de crème is ingetrokken, circa 8 uur laten zitten, daarna verwijderen met water en (milde) zeep. Vóór en na het aanbrengen van de crème de handen goed wassen. Het resultaat van de behandeling na een behandelvrije periode van 4 weken beoordelen. Bij nog aanwezige laesies de behandeling daarna gedurende 4 weken voortzetten. De maximale behandelduur is in totaal 8 weken. De laesies kunnen rood en crusteus worden, hevige ontstekingsreacties en zelfs griepachtige verschijnselen komen voor. Dit is inherent aan de werking. 12 zakjes Aldara van 250 mg kosten circa 55 euro.
R/ Klisyri (tirbanibuline) 10 mg/g zalf, sachet à 250 mg. Eénmaal daags aanbrengen gedurende 5 opeenvolgende dagen. Max 25 cm². Niet in ogen of neusopening of op lippen laten komen. Niet bij wonden of beschadigde huid. Blootstelling aan de zon beperken. De prijs van 5 sachets van 250 mg is circa 76 euro.

Bij enkele solitaire AK's heeft cryotherapie de voorkeur. Soms is cryotherapie minder geschikt, bijvoorbeeld vanwege de witte atrofische littekens die kunnen achterblijven in het gezicht. In dat geval, en bij multipele laesies (veld behandeling) kan men kiezen voor Efudix, Aldara of fotodynamische therapie in combinatie met (methyl)aminolevulinaat. Een voorkeur is niet aan te geven. Factoren zoals gebruiksgemak en therapietrouw spelen een rol. Picato (ingenolmebutaat gel) is in 2020 teruggetrokken van de markt.

PDT (photodynamische therapie)
Photodynamische therapie is inzetbaar als behandeling in het geval van uitgebreide laesies over een groot huidareaal. De inzet van PDT wordt beperkt door pijn.
Ook de kosten zijn een beperkende factor in Nederland. De gemiddelde DOT prijs (vergoeding volgens DBC systeem) is niet hoog genoeg om hieruit de dure 5-ALA crèmes, de belichtingsapparatuur en de personele kosten te kunnen betalen. Dit beperkt het gebruik ervan sterk. Dit is jammer want het is een elegante selectieve techniek voor actinische keratose en ook voor m. Bowen en oppervlakkige BCC-varianten.
R/ Metvix (methylaminolevulinaat) 160 mg/g crème (Galderma), tube à 2 g, € 102.
R/ Alacare (aminolevulinezuur) pleister 4 cm² (2 mg/cm²), 4 pleisters à 8 mg (Pharmanovia ), € 178.



Chirurgisch
Curettage is een optie, vooral bij hypertrofische laesies. Bij grote oppervlakten (schedeldak) is ook wel dermabrasie toegepast. Excisie is meestal niet geïndiceerd.

Laser
In ervaren handen is er plaats voor de behandeling van actinische keratosen met CO2 of Erbium-YAG laser. Echter er zijn voldoende andere, bewezen effectieve en goedkopere mogelijkheden.

Chemische peelings
R/ oppervlakkige etsing met zuren (trichloorazijnzuur, alphahydroxyboterzuur, glycolzuur). Kan gezien worden als goed alternatief op 5-FU behandeling bij multipele laesies en lage compliance.

Therapeutische mogelijkheden buiten de richtlijn actinische keratosen
R/ Differin (adapalene) 0.1% gel (1 mg/g in carbomeergel, 60 g), 1 dd gedurende 1 maand, daarna 2 dd.
R/ diclofenac 3% emulsie / gel (100 g), 2 dd gedurende 90 dagen. Kan ook als nabehandeling na cryotherapie worden gestart.
R/ podophylline in alcohol (podophylline 10-25% in spiritus ketonatus dilutus), 1 x per week appliceren.
R/ combinatie van glycolzuur 70% peeling gedurende 6 minuten, gevolgd door Efudix 5%, 1 x per week, 6-12 keer.
R/ Efudix + 10-20 mg Roaccutane (turbo-techniek) gedurende circa 3 weken, gevolgd door triamcinoloncrème.
R/ Efudix 0.5-1% crème (verdund) 1 dd gedurende 4-6 weken.
R/ Neotigason (acitretine) 1 dd 10-20 mg (bij uitgebreide actinische schade, werkt preventief).
R/ nicotinamide 2 dd 500 mg (bij uitgebreide actinische schade, werkt preventief).









Auteur(s):
Mitra Tebbe. Dermatoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch.
dr. Mandy E. Schram. Dermatoloog, Dermatologisch Centrum Amstel & Vechtstreek, Maarssen.
prof. dr. Phylllis I. Spuls. Dermatoloog, Amsterdam UMC.
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.