Een leiomyoom is een benigne proliferatie van glad spierweefsel, meestal uitgaande van m. arrector pilorum (piloleiomyoma), soms van de media van subcutane bloedvaten (angioleiomyomen) of van glad spierweefsel in de tepels (areolae mammae) of scrotum (tunica dartos, dartoïde leiomyomen).



Klinisch beeld:
Solitaire of multipele noduli/nodi, roze tot bruin, soms bruingeel van kleur. Piloleiomyomen komen het meest voor en manifesteren zich in 80% van de gevallen als multipele laesies, op de strekzijde van de extremiteiten, romp of gelaat en nek. Ze beginnen bij jong-volwassenen (20-40 jaar) en kunnen 1-2 cm groot worden. Bij aanraking en soms door koude worden ze pijnlijk, gevoelig, door contractie van de spiervezels. Angioleiomyomen zijn meestal solitaire noduli aan de onderbenen, uitgaande van een venewand en komen het meest voor vanaf middelbare leeftijd, vooral bij vrouwen.

Cutane leiomyomen kunnen familiair voorkomen (autosomaal dominant). Hierbij bestaat een verhoogde kans op uterusleiomyomen (syndroom van Reed) of nierkanker (papillaire type II-niercelcarcinomen of verzamelbuiscarcinomen). Deze syndromen staan bekend onder 'multipele cutane en uteriene leiomyomatose syndroom' (MCUL, OMIM 150800) en 'hereditaire leiomyomatose en niercelkanker syndroom' (HLRCC). In 2002 werd ontdekt dat het fumaraathydratase (FH)-gen op chromosoom 1q42.3-43 verantwoordelijk is voor MCUL en HLRCC. Heterozygote mutaties in het FH-gen leiden tot MCUL en HLRCC; homozygote mutaties veroorzaken het autosomaal recessieve fumarasedeficiëntiesyndroom (FHD). FHD is een ernstige metabole ziekte die gepaard gaat met mitochondriële encefalopathie en snel tot de dood leidt. Stapeling van fumaraten bij FH deficiëntie kan via toename van HIF (hypoxia induced factor) een hypoxierespons uitlokken met productie van VEGF, PDGF en EGFR. Leiomyomen kunnen ook erytropoëtine produceren (polycythemie kan ontstaan).

De diagnose HLRCC moet worden overwogen bij multipele cutane leiomyomen, waarvan minstens 1 histologisch bevestigd (major criterium), of bij 2 of meer van de volgende minor criteria: type II-papillair renaalcelcarcinoom voor de leeftijd van 40 jaar, of ernstige symptomatische uteriene fibromen voor de leeftijd van 40 jaar, of een solitair cutaan leiomyoom bij iemand met HLRCC in de familie of met een eerstegraadsverwant met niercelcarcinoom of uterusfibromen.

DD: glad spiercel hamartoom, leiomyosarcoma, rhabdomyoma, rhabdomyosarcoma, eccrien poroma, Kaposi sarcoma, Spitz naevus, mastocytose, naevus van Becker.

Diagnostiek:
Biopt afnemen. PA: bundels van gladde spiervezels, vermengd met verschillende hoeveelheden collageen. Centraal in de spiercel sigaarvormige kernen met stompe uiteinden.



Bij een patiënt met bewezen multipele cutane leiomyomen dient een gedetailleerde (familie)anamnese afgenomen te worden met bijzondere aandacht voor uterusleiomyomen en nierkanker. Alle vrouwelijke patiënten dienen minstens eenmalig naar de gynaecoloog te worden verwezen voor een inwendige echografie. DNA-onderzoek naar mutaties in het FH-gen is mogelijk en het wordt aanbevolen dit te doen. Dit kan o.a. worden verricht in het laboratorium voor DNA-diagnostiek van de afdeling Klinische Genetica van het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen. Indien er op basis van DNA diagnostiek en/of kliniek sprake is van het multipele cutane en uteriene leiomyomatose syndroom, dan wordt aangeraden om minstens elke 3 jaar echografie of CT van de nieren te verrichten in verband met een verhoogde kans op niertumoren. Lattouf et al. adviseren het volgende nog strengere controleschema voor HLRCC:

8 jaar:	MRI abdomen (éénmalig)
vanaf 8 jaar:	dermatologisch onderzoek jaarlijks
12, 14 en 16 jaar:	echo abdomen
vanaf 18 jaar:	CT of MRI abdomen jaarlijks (MRI heeft voorkeur)
vanaf 21 jaar:	gynaecologisch onderzoek en echo onderbuik jaarlijks

Therapie:
Solitaire laesies excideren.
R/ lokale analgetica (xylocaïne zalf of EMLA crème).
R/ systemische analgetica.
R/ bij multipele pijnlijke laesies eventueel calcium-antagonisten zoals Adalat Oros (nifedipine, 1 dd 30 mg) of Isoptin (verapamil), of α1-receptorblokkers zoals prazosine (begindosering 2 dd 0.5 mg, maximaal 2 dd 2 mg).
R/ nitroglycerine (spierrelaxans) spray voor oromucosaal gebruik 0.4 mg/dosis, 1-2 doses onder de tong bij pijnklachten.
R/ Capsaïcine crème 0.025 - 0.075% FNA.
R/ Neurontin (gabapentine) 1 dd 300 mg, zonodig geleidelijk ophogen naar 3 dd 300 mg.
R/ methotrexaat in hoge doseringen of intralesionaal.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.