In Nederland waren tot circa 2001
Pentostam en
Pentamidine
en ook
liposomaal amfotericine B en
miltefosine verkrijgbaar voor de behandeling
van
Leishmaniasis. Op dit moment is
Pentostam niet meer verkrijgbaar. Pentamidine is nog wel, met moeite, te
bestellen. Pentamidine wordt veel gebruikt in de diergeneeskunde.
Miltefosine is soms te importeren met een artsenverklaring. In de praktijk
komt het er nu op neer dat nu alleen liposomaal amfotericine B direct
beschikbaar is. Dit wordt toegepast voor de systemische behandeling van
mucocutane en viscerale leishmaniasis.
Deze tekst gaat over
de behandeling van Leishmaniasis met Pentostam. De tekst is niet meer
actueel of relevant omdat het middel niet meer beschikbaar is in Nederland.
Maar wordt toch bewaard om historische redenen.
PentostamFlacon à 100 ml oplossing 100 mg Sb
v/ml).
Pentostam in donker bewaren tussen 2 - 25°C.
Giftig, buiten bereik van kinderen
houden. Na openen beperkt houdbaar (1 maand).
Toevoegingen: chlorocresol
BP, glucono-delta-lacton HSE.
Voor het bestellen van Pentostam is meestal
een
artsenverklaring
nodig
In Nederland waren tot circa 2001 Pentostam en Pentamidine verkrijgbaar voor de
behandeling van
Leishmaniasis. Pentostam is
echter uit de handel. Pentostam was
niet geregistreerd in Nederland. Pentamidine is wel geregistreerd, maar niet
voor de indicatie Leishmaniasis. Miltefosine, geregistreerd in India, is ook
(met moeite) verkrijgbaar in Nederland. Ook liposomaal amfotericine B kan worden
voorgeschreven.
Indicaties Pentostam- viscerale
Leishmaniasis (kala azar)
- Zuid-Amerikaanse mucocutane Leishmaniasis
- Leishmaniasis recidivans
- cutane Leishmaniasis*
- diffuse cutane Leishmaniasis
uit de nieuwe wereld*
* Sommige Afrikaanse
Leishmania spp. zoals
L. aethiopica zijn resistent geworden voor 5-waardige antimoonverbindingen,
inclusief Pentostam.
L. ethiopica reageert wel, zij het traag, op een
hogere dosis Pentostam.
Wijze van toedieningIntraveneus. De op lichaamsgewicht
berekende dagdosis aanvullen met NaCl 0.9% tot 50 ml en dit volume langzaam
(m.b.v. spuitenpomp) in 60 minuten laten inlopen. Kan eventueel ook diep i.m.
worden gegeven, maar i.v. heeft de voorkeur. Laat de oplossing via een filter
(b.v. Codan infusie filter 0.20 μm) inlopen om eventuele neerslagen en partikeltjes
weg te vangen.
DoseringDe gebruikelijke dosis is
20 mg Sb
v/kg/dag
gedurende minimaal 20 dagen. Bij een lichaamsgewicht van 75 kilo dus 1500 mg
= 15 ml Pentostam oplossing.
NB: de fabrikant adviseert voor de meeste
vormen (viscerale Leishmaniasis, cutane Leishmaniasis, diffuse New World cutane
Leishmaniasis, Leishmanisis recidivans) 10-20 mg Sbv/kg/dag gedurende minimaal
20 dagen, en voor mucocutane Leishmaniasis 20 mg Sb
v/kg/dag
gedurende minimaal 20 dagen. In de bijsluiter wordt ook geadviseerd om niet
hoger te doseren dan 850 mg (8.5 ml Pentostam) per dag voor een gemiddelde volwassene.
Alle recente internationale behandelprotocollen gaan er echter van uit dat een
gezond persoon 20 mg Sb
v/kg/dag
zou moeten kunnen verdragen. Onder de 20 kg moet de dosering per kg licht worden
verhoogd om effect te bereiken. In Brazilië, waar veel ervaring is met Pentostam,
wordt geadviseerd om niet hoger te doseren dan 1215 mg.
Gewicht (kg) |
Pentostam ml |
(=mg Sbv) |
90 |
18 |
1800 |
80 |
16 |
1600 |
70 |
14 |
1400 |
60 |
12 |
1200 |
50 |
10 |
1000 |
40 |
8 |
800 |
30 |
6 |
600 |
20 |
4 |
400 |
10 |
2.5 |
250 |
5 |
2.0 |
200 |
ContraindicatiesNiet toepassen bij patiënten met
ernstige nierfunctiestoornissen. Niet toepassen bij patiënten die eerder een
allergische reactie of ernstige bijwerking hebben gehad van Pentostam.
BijwerkingenHoofdpijn, gebrek aan eetlust, malaise,
vermoeidheid, spierpijn, gewrichtspijn.
Misselijkheid, overgeven en/of diarree,
en buikpijn bij circa 1-2% van de patiënten.
ECG-afwijkingen zoals verlaagde
T-toppen (geen consequenties), omkeren van de T-toppen, concaaf worden van het
ST-segment of verlenging van QTc interval (voorbode van aritmie en reden om
te stoppen, zie verder).
Hoesten (direct aansluitend aan injectie, voorbijgaand).
Pijn op de insteekplaats en trombosering van het vat.
Pancreatitis, stijging
serum amylase en lipase door beschadiging van de pancreas (voorbijgaand).
Pneumonie (zelden, dd intercurrente infectie, Leishmania lokalisatie in de longen).
Hematologische afwijkingen (trombopenie, leukopenie, anemie).
Gestoorde lever-
en nierfunctie (voorbijgaand).
Zeldzaam: koorts, spierstijfheid, hyperhidrosis,
duizeligheid, faciaal erytheem, erger worden van lesies, neusbloedingen, tandvleesbloedingen,
pijn op de borst, icterus, huiduitslag.
OverdosisDe belangrijkste klachten zijn gastro-intestinale
klachten (misselijkheid, overgeven, en ernstige diarree). Ook hemorragische
nefritis en hepatitis kunnen voorkomen. Chelerende geneesmiddelen kunnen de
klachten verminderen (dimercaprol, 200 mg i.m. elke 6 uur tot aan herstel).
Waarschuwingen en voorzorgenDe intraveneuze toediening
moet langzaam gebeuren (minimaal in 5 minuten) om trombosering in het vat te
voorkomen. Bij hoesten, overgeven, of retrosternale pijn de behandeling onmiddellijk
staken.
Tijdens de behandeling kunnen ontstekingsverschijnselen (lokale roodheid
en zwelling) optreden rond Leishmania lesies. Bij lesies in pharynx of trachea
kan dit dyspnoe door obstructie veroorzaken. In dat geval prednison toevoegen
aan de behandeling.
In zeldzame gevallen kunnen allergische reacties inclusief
anafylactische shock optreden.
Voor en tijdens de behandeling moeten regelmatig ECG's gemaakt worden om
ritmestoornissen vroegtijdig op te sporen. Bij hoge doseringen Pentostam zijn
fatale aritmieën beschreven. Een van de ECG-afwijkingen is een verlenging van
het
QTc interval. Dit is een
dosisafhankelijke bijwerking. Indien verlenging van het QTc interval optreedt >
0.50 sec moet de behandeling gestaakt worden. Ook het ontstaan van
negatieve T-toppen of concaaf worden
van het
ST-segment zijn reden
om te stoppen. Andere ECG-afwijkingen zoals verandering van de amplitude van
de T-toppen komen regelmatig voor. Dit is reversibel en zonder betekenis.
Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening,
ritme stoornissen, of andere risicofactoren voor verlenging van het QT interval
zoals congenitale QTc verlenging of het gebruik van
geneesmiddelen die het QT interval
kunnen verlengen (b.v. sotalol, amiodaron).
Intercurrente infecties
zoals pneumonie moeten adequaat worden behandeld.
Pentostam stapelt in
de lever, voorzichtigheid is geboden bij patiënten met leverziekten. Tijdens
de behandeling zullen de leverenzymen stijgen, later weer normaliseren. Bij
viscerale Leishmaniasis kan ook de infectie zelf stijging van de leverenzymen
veroorzaken.
FarmacokinetiekNa i.v. of i.m. toediening
wordt antimoon snel via de nieren uitgescheiden, het grootste gedeelte verlaat
binnen 12 uur met de urine het lichaam. De serumconcentratie daalt binnen 8
uur naar 1-4% van de piekconcentratie. Bij dagelijkse toediening vindt een langzame
stapeling plaats. Na 7 dagen wordt de maximale weefselspiegel bereikt.
InteractiesEr zijn geen interacties met andere geneesmiddelen
beschreven.
Tijdens gebruik Pentostam geen alcohol gebruiken.
Zwangerschap en lactatieHoewel negatieve effecten op de
foetus niet zijn beschreven, Pentostam niet gebruiken tijdens zwangerschap.
Tenzij er een dwingende noodzaak is waarbij behandeling van de moeder opweegt
tegen de mogelijke risico's voor het kind.
Controles
ECG: voor aanvang van de behandeling en vervolgens 1 keer per week. Frequentere
controle bij oudere personen en bij patiënten met pre-existente hartafwijkingen
of lever- of nierfunctiestoornissen. In geval van omkeren van de T-toppen, concaaf
worden van het ST-segment of verlenging van QTc interval > 0.50 sec. (indicatief
voor dreigende aritmieën) wordt de behandeling gestopt.
Pols en bloeddruk:
Voor, tijdens (na 30 en 60 minuten) en na (na 30 en 60 minuten) de gift worden
bloeddruk en pols gecontroleerd. Bij afwijkingen wordt de infusie onderbroken
en wordt een ECG gemaakt.
Zie
protocol toediening Pentostam
voor verpleegkundigen.
Bloedonderzoek: Hematologie (Hb, leuko's,
leukodiff, ery's, trombo's), nierfunctie (kreatinine), leverfunctie (ALAT, ASAT,
AF, γ-GT) voor aanvang van de behandeling en vervolgens 1 keer per week, aangevuld
met amylase en lipase (pancreas). Frequentere controle bij patiënten met pre-existente
lever- of nierfunctiestoornissen. Indien de leverenzymen 5x de bovengrens van
normaal bereiken, wordt de behandeling gestopt (1 of 2 dagen onderbroken). Na
verbetering kan opnieuw met de behandeling gestart worden. Bij een onderbreking
van 1 of 2 dagen hoeft de kuur niet verlengd te worden met meer dagen.
bijsluiter
voor patiënt (engels)
package-leaflet
(engels)
SPC tekst
voor artsen (engels)protocol
toediening Pentostam voor verpleegkundigen
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.