Leishmaniasis is een parasitaire infectie van de huid (cutane leishmaniasis),
huid en slijmvliezen (mucocutane leishmaniasis) of inwendige organen (viscerale
leishmaniasis) veroorzaakt door
Leishmania parasieten. Dit zijn eencellige
organismen, behorende tot de groep protozoa. Ze worden overgebracht door kleine,
harige mugjes (sandflies) van het geslacht
Phlebotomus
(Oude Wereld) en de geslachten
Lutzomyia
en
Psychodopygus (Nieuwe Wereld). Deze zandvlieg komt in Nederland
niet voor, leishmaniasis is daarom hier een importziekte. Overbrenging door
direct contact is mogelijk, maar zeldzaam.
![Phlebotomus (klik op foto voor vergroting) [bron: James Gathany en Frank Collins (CDC) - Wikimedia - Creative Commons License] Phlebotomus](../../../afbeeldingen/illustraties/Phlebotomus-1z.jpg) |
![Lutzomyia (klik op foto voor vergroting) [bron: Ray Wilson, Liverpool School of Tropical Medicine - Wikimedia - Creative Commons License] Lutzomyia](../../../afbeeldingen/illustraties/Lutzomyia-1z.jpg) |
Phlebotomus |
Lutzomyia |
Foto's: James Gathany (CDC) en Ray Wilson (Liverpool School of Tropical
Medicine) - Wikimedia (Creative Commons License
4.0).
Bij de mens komen zes Leishmania
species voor die morfologisch niet van elkaar zijn te onderscheiden. Men schat
dat wereldwijd 12 miljoen mensen aan enige vorm van leishmaniasis lijden en
dat er 1.5-2 miljoen nieuwe gevallen per jaar ontstaan. De incidentie stijgt
door factoren als HIV en ondervoeding, maar ook door de toename van Tropenreizen.
Vanwege de militaire missies naar Irak en Afghanistan is de aandacht in Westerse
landen voor deze ziekte toegenomen. Cutane leishmaniasis is niet dodelijk, geneest
meestal vanzelf in 1 maand tot 1 jaar, maar kan wel aanzienlijke schade veroorzaken,
langdurig bestaande ulcera en uitgebreide littekenvorming. Mucocutane en viscerale
Leishmaniasis kunnen dodelijk zijn.
Leishmaniasis is in het algemeen
een zoönose: de mens is niet een natuurlijke gastheer (
Leishmania tropica
en
L. donovani uitgezonderd), de infectie wordt van dieren (vooral
honden, hondachtigen en knaagdieren, maar ook hoefdieren, luiaarden, apen) op
de mens overgebracht, waarbij de sandfly de vector is. In de tractus digestivus
van de sandfly kunnen de amastigoten (ronde 2-4 µm eencellige organismen) zich
transformeren in promastigoten, langwerpige eencellige parasieten met een zweepdraad.
Na een steek van een besmette zandvlieg komen de Leishmania promastygoten in
de bloedbaan van de mens terecht en worden daar gefagocyteerd door macrofagen.
Zij vermenigvuldigen zich intracellulair en kunnen zich afhankelijk van de soort
en de afweer van de gastheer via de bloedbaan lokaal of systemisch verspreiden.
Klinische verschijnselen ontstaan binnen enkele weken tot maanden.
Klinische indeling:1. cutane leishmaniasis
- lokaal
- diffuus cutaan
- recidivans
- post
kala azar dermale leishmaniasis (PKADL)
2. mucocutane leishmaniasis
3.
viscerale leishmaniasis
Geografische indeling:Oude
wereld (Afrika, Azie, Midden-Oosten, Middellandse Zee, India). Cutane en viscerale
leishmaniasis.
Nieuwe wereld (Centraal Amerika, Zuid-Amerika). Cutane, mucocutane
en viscerale leishmaniasis.
In de
Oude Wereld komt cutane leishmaniasis wijd verbreid voor: vanaf Marokko,
West-Afrika en Spanje in het westen tot Noordwest-India in het oosten, van Centraal-Azië
in het noorden tot Kenia in het zuiden (met nog enkele haarden in Tanzania en
Namibië) en rondom de gehele Middellandse Zee. In de
Nieuwe Wereld komen cutane en mucocutane
leishmaniasis voor vanaf Zuid-Texas tot in Noord-Argentinië.
![Distributie cutane leishmaniasis [Inceboz T. Epidemiology and Ecology of Leishmaniasis [Internet]. Current Topics in Neglected Tropical Diseases. IntechOpen; 2019 - Creative Commons License 4.0] Distributie cutane leishmaniasis](../../../afbeeldingen/illustraties/distributie-cutane-leishmaniasis.png)
Distributie
cutane leishmaniasis
![Distributie viscerale leishmaniasis [Inceboz T. Epidemiology and Ecology of Leishmaniasis [Internet]. Current Topics in Neglected Tropical Diseases. IntechOpen; 2019 - Creative Commons License 4.0] Distributie viscerale leishmaniasis](../../../afbeeldingen/illustraties/distributie-viscerale-leishmaniasis.png)
Distributie
viscerale leishmaniasis
Bron: Inceboz T. Epidemiology and Ecology of Leishmaniasis [
Internet]. Current Topics in Neglected Tropical Diseases. IntechOpen; 2019.
Soort |
|
Aandoening |
|
Landen waar dit het meest voorkomt |
|
|
|
|
|
L. donovani |
|
|
|
|
L. d. donovani |
|
visceraal (kala-azar), dermaal |
|
India |
L. d. infantum |
|
visceraal en dermaal |
|
Midden-Oosten, Middellandse Zee, Rusland |
L. d. sinesis |
|
visceraal en dermaal |
|
China |
L. d. nilotica |
|
visceraal, mucocutaan |
|
Afrika, vooral Soedan en Ethiopië |
L. d. chagasi |
|
visceraal, mucocutaan |
|
Brazilië, Centraal Amerika |
|
|
|
|
|
L. major |
|
cutaan |
|
Midden-Oosten, Middellandse Zee, China, India |
L. tropica |
|
cutaan |
|
Midden-Oosten, Middellandse Zee |
L. ethiopica |
|
cutaan, diffuus cutaan (DCL) |
|
Ethiopië |
|
|
|
|
|
L. mexicana complex |
|
|
|
|
L. m. mexicana |
|
cutaan, DCL |
|
Mexico, Centraal Amerika |
L .m. amazonensis |
|
cutaan, DCL |
|
Brazilië, Zuid Amerika |
L. m. pifanoi |
|
DCL, cutaan |
|
Brazilië, Centraal Amerika |
|
|
|
|
|
L. braziliensis complex |
|
|
|
|
L. b. braziliensis |
|
cutaan, mucocutaan |
|
Brazilië, Centraal Amerika |
L. b. guyanensis |
|
cutaan, mucocutaan |
|
Guyana, Suriname, Centraal Amerika |
L. b. panamensis |
|
cutaan, mucocutaan |
|
Centraal Amerika |
L. b. peruviana |
|
cutaan, mucocutaan |
|
Peru, Zuid Amerika |
Door de opwarming van de aarde komt Leishmaniasis in steeds noordelijker
streken voor. In Europa kan men nu ook al besmet raken in Frankrijk, Italië,
Spanje, of Kroatië.
Klinisch beeld:Lokale cutane leishmaniasis
Bij de lokale vorm ontstaat binnen enkele weken (soms maanden) eerst een niet-pijnlijke
papel of nodulus op de insteekplaats, vervolgens centrale verweking en korstvorming,
en daarna een ulcus. Bij genezing laat het een litteken achter. Het klassieke
Leishmania ulcus is rood granulerend maar desondanks niet genezend, ovaal van
vorm, met een oriëntatie in de richting van de huidlijnen, en soms een opgeworpen
rand. Verspreiding in een sporotrichoïde vorm (in het verloop van een lymfbaan)
komt voor. Na genezing van een Leishmania-infectie wordt men meestal immuun
voor de verwekker, maar niet voor andere species.
![Cutane Leishmaniasis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Cutane Leishmaniasis](../../../afbeeldingen/leishmaniasis4z.jpg) |
![Cutane Leishmaniasis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Cutane Leishmaniasis](../../../afbeeldingen/leishmaniasis1z.jpg) |
papel
met crusta |
ulcus |
![Cutane Leishmaniasis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Cutane Leishmaniasis](../../../afbeeldingen/leishmaniasis2z.jpg) |
![Cutane Leishmaniasis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Cutane Leishmaniasis](../../../afbeeldingen/leishmaniasisPA3z.jpg) |
ovaal
ulcus |
Leishmania
bodies |
Diffuse cutane leishmaniasisVariant bij patiënten
met slechte cellulaire afweer. Hierbij kunnen multipele papels en nodi ontstaan,
verspreid over het hele lichaam, met daarin veel Leishmania parasieten. Lijkt
op lepromateuze lepra. Geringe tot afwezige genezingstendens. Komt voor in Ethiopië
en Soedan en in de Nieuwe Wereld in Venezuela, Brazilië en de Dominicaanse Republiek.
Leishmania cutanea recidivans (relapsing leishmaniasis, lupoïde
leishmaniasis)Zeldzame variant waarbij, soms jaren na de infectie,
op de zelfde plek van de oude genezen lesies weer nieuwe lesies ontstaan. Vaak
in het gezicht. Begint als papel of psoriatiforme plaque, later ulcererend en
uitbreidend naar de randen. Kan destructief zijn. Lijkt klinisch op lupus vulgaris.
Post-Kala Azar dermale leishmaniasisVorm die in India
en Soedan voorkomt, ontstaat maanden tot jaren na een doorgemaakte viscerale
Leishmaniasis. Afhankelijk van de afweer van de patiënt kunnen uiteenlopende
lesies ontstaan, variërend van enkele maculae en plaques tot tientallen nodi
en misvormingen.
Mucocutane leishmaniasisKan jaren
na een genezen lokale cutane vorm ontstaan. Sommige Leishmaniasoorten (vooral
uit de nieuwe wereld) kunnen uiteindelijk naar de bovenste luchtwegen migreren
en daar grote schade aanrichten aan de oropharynx en de neus. Dit is de vorm
waarbij de hele neus kan worden weggevreten. Kan dodelijk zijn. Bij mucocutane
leishmaniasis zijn circulerende antistoffen aantoonbaar (bij cutane leishmaniasis
meestal niet).
Viscerale leishmaniasis (kala azar)
Systemische vorm van Leishmaniasis waarbij de parasieten een voorkeur hebben
voor interne organen (o.a. lever, milt). Symptomen: vermagering, malaise, koortsaanvallen,
hepato-splenomegalie, pancytopenie, hypergammaglobulinemie. Vaak fataal verlopend.
![Diffuus cutane leishmaniasis (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Diffuus cutane leishmaniasis](../../../afbeeldingen/leishmaniasis-diffuus-cutaan-1z.jpg) |
![Post-kala azar Leishmanisasis (klik op foto voor vergroting) [bron: Mohammad2018 - Wikimedia - Creative Commons License 4.0] Post-kala azar Leishmanisasis](../../../afbeeldingen/leishmaniasis-post-kala-azar-1z.jpg) |
diffuus
cutaan |
post-kala
azar |
![leishmaniasis-mucocutaan-1 (klik op foto voor vergroting) [bron: Samuel Freire da Silva - Dermatology Atlas - Wikidocs - Creative Commons License 3.0] Mucocutane leishmanisasis](../../../afbeeldingen/leishmaniasis-mucocutaan-1z.jpg) |
![Viscerale Leishmanisasis (klik op foto voor vergroting) [bron: M.Herrero - WHO - OpenWHO.org - Public Domain Image] Viscerale Leishmanisasis](../../../afbeeldingen/leishmaniasis-visceraal-1z.jpg) |
mucocutaan
(SFS) |
visceraal
(WHO) |
Foto's:
Mohammad2018 - Wikimedia (Creative Commons License
4.0).
Samuel Freire da Silva -
Dermatology
Atlas (Creative Commons License
3.0).
M.Herrero - WHO - OpenWHO.org (Public Domain Image).
Histologie:In het begin wordt een ontstekingsreactie
gezien met ongedifferentieerde macrofagen en grote aantallen parasieten die
zowel intracellulair als extracellulair voorkomen. Later ontstaat een granulomateuze
ontstekingsreactie, afhankelijk van de weerstand tegen de infectie van de gastheer.
Meestal eindigt het in een tuberculoïde granulomateuze reactie waarbij het aantal
parasieten afneemt. Vaak ontstaat necrose; hierin worden de parasieten na lysis
van de macrofagen geëlimineerd. Cutane Leishmaniasis wordt wel, net als lepra,
een spectrumziekte genoemd met aan de ene kant de Leishmaniasis recidivans en
aan de andere kant de diffuus cutane Leishmaniasis. Bij Leishmaniasis recidivans
bestaat een sterke mate van cellulaire afweer; histopathologisch vindt men een
tuberculoïd granuloom vaak met Langhans-reuzencellen, omgeven door een mantel
van lymfocyten. Parasieten zijn in het algemeen niet aantoonbaar. Bij de diffuus
cutane leishmaniasis ontbreekt de cellulaire afweer; er bestaat een granulomateuze
reactie van macrofagen stampvol parasieten, maar zonder necrose of ulceratie.
In deze beide vormen treedt geen spontane genezing op. Bij mucocutane Leishmaniasis
is er een cellulair infiltraat met weinig macrofagen en weinig parasieten. Vaak
treedt ulceratie op. De laesies bevinden zich gewoonlijk in de huid; aantasting
van de mucosa kan volgen. Men vindt dan laesies diep in de nasale mucosa, waar
amastigoten aanwezig zijn in prolifererend endotheel en waar een perivasculair
infiltraat ontstaat met verweking van het kraakbeen.
![Histologie Leishmaniasis (klik op foto voor vergroting) [bron: Kevin Kwee / Afdeling Pathologie MUMC] Histologie Leishmaniasis](../../../pacoupes/thumbnails/leishmaniasis.jpg) |
ingescande coupe (zoom) |
Leishmaniasis van de Oude Wereld
L. tropica-infectieL. tropica komt voor in het
Nabije- en Midden-Oosten van Irak tot Afghanistan en Noordwest-India. Lokale
benamingen zijn 'oriëntal sore', 'bouton d'orient', 'Aleppo buil', 'Delhi buil',
en 'bouton de Biskra'. Sporadisch komt het voor in Griekenland en Tunesië. Cutane
leishmaniasis in de westelijke landen rond de Middellandse Zee (Spanje, Italië,
Algerije) wordt meestal veroorzaakt door
L.d. infantum. De mens en
de hond vormen het reservoir, ratten zijn geïnfecteerd gevonden maar of zij
een rol spelen als reservoir is onduidelijk. Bij
L. tropica ontstaat
2 weken tot 8 maanden na een infectieuze beet een erythemateuze papel die in
enkele maanden toeneemt in dikte en diameter (tot ongeveer 2-4 cm). Het centrale
deel verweekt en wordt bedekt met een korst. De laesie die als een vulkaan of
krater boven de omgevende huid verheven is, blijft 4-6 maanden bestaan zonder
veel verandering te ondergaan. Hierna treden in 3-24 maanden, meestal langer
dan één jaar fibrosering en spontane genezing op. Een scherp omschreven, onregelmatig
litteken blijft achter. Vaak is er slechts één laesie, gewoonlijk op het gezicht.
Soms ontstaan satellietlaesies aan de periferie van de oorspronkelijke laesie
die genezen lijkt.
L. major-infectie
L. major komt voor van Marokko tot Noordwest-India. Sovjet-Centraal-Azië
vormt de noordelijke begrenzing, Kenia de zuidelijke. De parasiet komt voor
in semi-droge en droge gebieden. Knaagdieren vormen het reservoir. De lokale
bevolking wordt op jeugdige leeftijd geïnfecteerd waarna zij immuun is. Door
irrigatieprojecten, vestiging van een niet-immune bevolking en tijdens militaire
operaties zijn de laatste jaren enkele epidemieën voorgekomen. De incubatieperiode
is gewoonlijk minder dan vier maanden. De aandoeningen zijn meestal op de extremiteiten
gelokaliseerd, met een voorkeur voor de benen, bij kinderen vaak in het gelaat.
In meer dan de helft van de gevallen komen gegroepeerde laesies voor. Dit is
waarschijnlijk het gevolg van het speciale steekgedrag van de zandvlieg. Satellietpapels
rond de laesies en subcutane noduli ten gevolge van verspreiding langs de lymfbanen
(zogenoemde 'sporotrichoïde' verspreiding) komen voor. Er bestaat een sterke
tendens tot necrotisering en vorming van een hemorrhagische crusta. Als de crusta
loslaat, ziet men een onregelmatige rode ulcusbodem met beslag. Deze ulcera
zijn vaak langwerpig met een lengteas in de richting van de huidlijnen. Mede
door secundaire wondinfectie met pathogene bacteriën (vooral hemolytische streptokokken
of
S. aureus) is de laesie vaak groter dan bij infectie met
L.
tropica. In het verloop van zo'n 2-8 maanden treedt genezing op onder de
vorming van atrofische en onregelmatige littekens. In geval van meerdere laesies
verlopen de evolutie en genezing asynchroon. In Saudi Arabië en Soedan zijn
aantasting van huid en slijmvliezen door
L. major beschreven. Het is
onduidelijk of hier sprake is van uitbreiding van een huidlaesie of van metastatische
verspreiding. Bij
L. major, dat alleen cutane Leishmaniasis geeft is
er de optie om niet te behandelen of hooguit cryotherapie toe te passen.
L. aethiopica-infectieL. aethiopica
komt voor in de hooglanden van Ethiopië en Kenia en kent de hyrax (klipdas)
als reservoir. Hierbij ontstaan meestal cutane lesies (spontaan genezende ulcera)
maar soms mucocutane of gedissemineerde cutane leishmaniasis.
![Hyrax (klipdas) (klik op foto voor vergroting) [bron: Kaldari - Wikimedia - Creative Commons License 4.0] Hyrax (klipdas)](../../../afbeeldingen/illustraties/hyrax-1z.jpg) |
hyrax (klipdas) |
Foto: Kaldari, Wikimedia (Creative Commons License
4.0).
L. donovani infantum-infectieL.d. infantum
komt voor in Oost-China, Centraal-Azië en rond de Middellandse Zee. In de Nieuwe
Wereld waar de parasiet
L.d. chagasi heet, komt deze voor in Noordoost-Brazilië
en in haarden in Midden- en Zuid-Amerika. Het is een parasiet van honden waarin
een langdurige cutane en viscerale ziekte wordt veroorzaakt. Ook andere canidae
(wolven, jakhalzen) zijn besmet gevonden; in Italië en Joegoslavië ook ratten. Gewoonlijk
veroorzaakt
L.d. infantum viscerale leishmaniasis maar in het westelijk
deel van de Middellandse Zee-bekken zijn varianten oorzaak van cutane leishmaniasis.
Er is een lange incubatietijd. Het merendeel der patiënten is jonger dan tien
jaar. Meestal is slechts één laesie aanwezig die bij voorkeur in het gelaat
is gelokaliseerd. De laesies blijven vaak lange tijd bestaan.
Leishmaniasis van de Nieuwe WereldCutane leishmaniasis
van de Nieuwe Wereld wordt veroorzaakt door een groot aantal species, subspecies
en stammen van Leishmania die in twee grote groepen kunnen worden ingedeeld:
L. braziliensis-complex (
L. braziliensis braziliensis,
L.b. guyanensis,
L.b. panamensis,
L.b. lainso-ni)
en
L. mexicana-complex. De parasieten handhaven zich in wilde dieren
of huisdieren.
L.b. braziliensisL.b.
braziliensis en varianten zijn het meest verbreid. Zij komen voor in verscheidene
Midden-Amerikaanse en Zuid-Amerikaanse landen en zijn geïsoleerd uit vele wilde
dieren en huisdieren. Infectie treedt op bij mensen die in het bos gaan werken
of zich er vestigen. Karakteristiek is de slechte genezingstendens, waardoor
een ernstige huidaandoening ontstaat die lang kan blijven bestaan (tot meer
dan 10 jaar). Mucocutane verspreiding kan optreden. Mucosa-aantasting (espundia)
treedt op door lymfogene of hematogene verspreiding vanuit een huidlaesie. Afwijkingen
aan de mucosa kunnen zich voordoen terwijl de huidlaesie nog actief is, weken
of maanden later maar ook tot tientallen jaren na genezing van het oorspronkelijke
ulcus. In ongeveer 5% van de gevallen van
L.b.braziliensis-infectie
ontstaat mucocutane leishmaniasis. De kans op mucocutane leishmaniasis is groter
bij grote of meerdere primaire laesies boven de gordel. Intensieve behandeling
van primaire laesies voorkomt wellicht metastasering. De eerste tekenen van
espundia doen zich meestal voor in de nasopharynx. Men onderscheidt het ulcererende
en het niet-ulcererende type. Bij het niet-ulcererende type ziet met langdurig
oedeem en hypertrofie met fibrosering van de bovenlip en/of de neus met destructie
van het neuskraakbeen. Hierdoor kunnen zogenoemde 'facies leishmaniotica' met
sterk prominerende bovenlip of de 'tapir-neus' met ingezakte neuswortel en prominerende
neuspunt ontstaan. Er is langzame progressie.
Bij het ulcererende type daarentegen
ziet men snelle en uitgebreide weefseldestructie (neus, bovenlip, palatum) en
verminking. Bij beide vormen schrijdt de infectie voort ofwel per continuitatem
ofwel door metastasering. Larynx en stembanden, trachea en oesophagus kunnen
worden aangetast. Secundaire luchtweginfecties komen vaak voor en zijn frequente
doodsoorzaken.
L.b. guyanensisL.b.
guyanensis en varianten komen alleen in het noordelijk deel van het Amazone-bekken
voor (Brazilië, Colombia, Guyana, Suriname). De ziekte, bekend als 'bos-yaws',
'pian bois', komt voornamelijk voor bij boswerkers en militairen op patrouille.
Bij
L.b.guanensis kunnen meerdere lesies ontstaan door verspreiding
langs de lymfbanen. Net als bij infectie met
L.b.panamensis kunnen
ook lymfklieren zijn aangetast. Dit beeld lijkt op sporotrichose. De spontane
genezingstendens is gering.
L. mexicana
Infecties door parasieten behorend tot het
L. mexicana complex (
L.
mexicana mexicana,
L.m. amazonensis,
L.m. venezuelensis,
L.m. garnhami,
L.m. pifanoi).
L.m. Mexicana en varianten
komen in Midden-amerika en Colombia voor en sporadisch in Texas, Verenigde Staten.
L.m. amazonensis komt voor in Zuid-amerika, Costa Rica en Panama. Infectie
van de mens is niet frequent. De overige species komen voor in Venezuela. Gewoonlijk
veroorzaakt
L.m. mexicana een enkelvoudige laesie die binnen 1 à 2
jaar geneest. Uitbreiding van de infectie van de huid aan het oor naar het kraakbeen
geeft een zeer moeilijk te behandelen, chronische ontsteking die uiteindelijk
leidt tot verminking ('chiclero-zweer', genoemd naar de beroepsgroep waarbij
dit vaak voorkomt, verzamelaars van gom: chicle = gom). Het specifieke voorkomen
van de ontsteking van de oren komt door het beetgedrag van de vector.
Diagnostiek:- PA-biopt (HE-kleuring of Giemsa kleuring).
Biopt afnemen van de rand van een ulcus. In mucosa lesies zijn de parasieten
moeilijk aan te tonen.
- PCR (polymerase chain reaction) op vers biopt, PCR
NASBA.
- Dep-preparaat / Uitstrijk (Giemsa-kleuring).
- Kweken door enten
op diverse media zoals Schneider, NNM (Novy-McNeal-Nicolle-medium), Dwyer, Rugai.
Leishmania kan gekweekt worden in hamsters (Syrische goudhamster).
- DTH
(delayed type hypersensitivity) skin test (Leishmanine test / Montenegro-test),
aflezen na 48-72 uur. Positief bij actieve en genezen cutane en mucocutane Leishmaniasis,
en bij genezen viscerale Leishmaniasis. Bij gedissemineerde cutane Leishmaniasis
is de reactie negatief. Niet betrouwbaar genoeg.
- Serologie: indirecte immunoflorescentie;
directe agglutinatie test. De serologische testen zijn niet betrouwbaar genoeg.
De diagnose Leishmania wordt gesteld op het klinisch beeld plus de anamnese
en de PA (het aantonen van de Leishmania bodies). De PCR test is nodig ter bevestiging
en om het type Leishmania parasiet vast te stellen. Dit is belangrijk, omdat
bij sommige vormen (o.a. L.b.braziliensis) een agressievere behandeling nodig
is.
BEHANDELING VAN CUTANE LEISHMANIASIS (Leishmania
tropica en overige Leishmaniasoorten) Pentostam
(sodium stibogluconate) is niet meer leverbaar. In Nederland is wel Pentacarinat (
pentamidine
isetionaat) en Tillomed (pentamidine di-isetionaat) beschikbaar, en liposomaal
amfotericine B. Glucantime (meglumine antimonate) kan met een
artsenverklaring worden geïmporteerd uit Frankrijk. In Nederland wordt
glucantime gebruikt in de diergeneeskunde. Miltefosine is soms met een
artsenverklaring te importeren, maar het is moeilijk om dit te regelen, en
ook het aanvragen van de vergoeding door de zorgverzekeraar is een
tijdrovend bureaucratisch proces.
Therapie
bij tot de huid beperkte vormen: Afwachten, cryochirurgie,
chirurgie, electrocoagulatie, lokale therapie (intralesionaal Glucantime
(meglumine antimonate)). Sommige
vormen (
L. major,
L. tropica,
L. mexicana) genezen
spontaan en hebben geen behandeling nodig.
R/ Cryotherapie: Geschikt voor
acute (recente) gelokaliseerde vormen. Vriestijd < 60 sec, tot zich een ijsbal
vormt met een marge van 2 mm rond de lesie.
R/ Elektro-coagulatie: bij sommige
lokale vormen mogelijk, evenals chirurgische excisie.
R/ Thermomed ® (Thermosurgery
Inc Phoenix USA) is een
apparaat dat
de huid gecontroleerd verhit tot 50 ºC. Gedurende 30 seconden verhitten (eventueel
eerst verdoven), in totaal 3 keer met een interval van een week. Zie
website Thermosurgery.
R/ PDT (fotodynamische therapie) en daglicht-PDT.
Lokale en intralesionale medicamenteuze therapie:
R/ Glucantime (meglumine antimonate) intralesionaal. Glucantime
(zie
bijsluiter) kan met een
artsenverklaring worden geïmporteerd uit Frankrijk. Het wordt
geleverd in ampullen van 5 ml (verpakking van 5 ampullen). Het is geschikt voor injectie van kleinere
laesies, tot 3-4 cm doorsnede. De hoeveelheid die per keer moet worden
ingespoten hangt af van de grootte. Voor kleine laesies kan 0.2-1 ml per
keer al voldoende zijn; maximaal 5 ml per keer. Het is genoeg als de hele
laesie geïndureerd aanvoelt door het ingespoten volume. Gebruik kleine
diabetes spuitjes van 0.5 ml met een dunne naald voor pijnloos inspuiten.
Het effect verbetert als het de eerste keer wordt gecombineerd met
voorafgaande cryotherapie. Bevries de gehele laesie zo lang dat een ijsbal
ontstaat die zich tot 2 mm rond de laesie uitbreidt. De behandeling moet
meerdere keren worden herhaald. Hiervoor circuleren verschillende schema's,
bijvoorbeeld 1-2 keer per week, 2-5 keer in totaal, of ma-wo-vrij en dan het
effect afwachten en zonodig herhalen.
In andere landen circuleren
magistrale recepten voor lokale therapie:
R/ P-ointment (Paromomycine): paromomycine
sulfaat 15%, methylbenzathoniumchloride 12%, paraffine liquidum ad .., 2 dd
lokale applicatie gedurende 10 dagen.
R/ paromomycin sulfate (15%) en gentamicine
sulfate (0.5%) in cremor lanette 2 dd op ulcus gedurende 20 dagen.
R/ Chloorpromazine
2% zalf 2 dd gedurende 10 dagen.
Systemische therapie:
R/ itraconazol 2 dd 100 mg, tot genezing voortzetten. Itraconazol is effectief tegen sommige vormen van cutane leishmaniasis uit
de Oude Wereld (voornamelijk
L. major), tegen
L. mexicana
infecties en tegen sommige, niet agressieve infecties door
L. braziliensis.
R/ rifampicine 600-1200 mg per dag, eventueel combineren met INH (isoniazide),
tot genezing.
R/ AmBisome (amphotericine B in liposomen) poeder voor
i.v. injectie, flacon à 50 mg. Intraveneus 1-1.5 mg/kg lichaamsgewicht per dag gedurende 21 dagen of 3-4 mg/kg per dag gedurende 10 dagen. Bij een onderdrukt immuunsysteem (bv. HIV-positieve patiënten): 1-1.5 mg/kg per dag gedurende 21 dagen.
Dit is de dosering die het kompas adviseert. Er circuleren ook andere
schema's, bijvoorbeeld 20 mg/kg verdeeld over 4 doses van 5 mg/kg, verdeeld
over 4-10 dagen.
R/ pentamidine (di-)isetionaat injectie poeder, 300
mg (Pentacarinat, Tillomed), 4 mg/kg lichaamsgewicht per dag i.v. of i.m. gedurende 7-10 dagen. Voor
de Surinaamse variant (
L. b. guyanensis), die in Nederland veel voorkomt
als importziekte volstaan 4 giften van 4 mg/kg pentacarinat verdeeld over 1
week volgens het schema ma - wo - vr - ma. Een alternatief is 2-3 giften intraveneus
van 7 mg/kg, om de dag. Pentamidine is toxisch. Voorzichtig bij lever- of nierinsufficiëntie,
hyper- of hypotensie, hyper- of hypoglycemie. Bij voorkeur opnemen en langzaam
(à 60 min) i.v. toedienen. Controle voor, tijdens (dagelijks) en na behandeling
van bloeddruk, bloedbeeld, kreatinine nuchter glucose, elektrolyten, ureum,
urine, en wekelijks bilirubine, AF, OT, PT. Zie verder onder
pentamidine.
R/ Miltefosine 3 dd 50 mg 28 dagen. Miltefosine is op
artsenverklaring verkrijgbaar als capsules van 10 of 50 mg. De dagelijkse dosis
voor kinderen van 3 jaar en ouder en volwassenen ligt tussen de 1,5 en 2,5 mg/kg
lichaamsgewicht. De maximale dosis is 150 mg/dag; hogere doses worden slecht
verdragen. De duur van de behandeling is 28 dagen. Niet alle Leishmania-soorten
zijn even gevoelig voor miltefosine; in aflopende volgorde:
L. donovani,
L. aethiopica,
L. tropica,
L. mexicana,
L. panamensis
en
L. major.
R/ Glucantime (meglumine antimonate, methyl glucamine
antimoniate) i.m. 50-60 mg/kg per dag gedurende 12 dagen. Wordt bij de mens
niet meer vaak toegepast, wel bij de hond.
R/ Mepacrine (Quinacrine) of
chloroquin. Quinacrine is in Nederland niet meer leverbaar.
BEHANDELING VAN LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA (Leishmania
brasiliensis)R/ Miltefosine 3 dd 50 mg 28 dagen.
BEHANDELING VAN LEISHMANIA VISCERALIS (kala-azar, veroorzaakt door
Leishmania donovani)R/ AmBisome (amphotericine B in
liposomen) poeder voor i.v. injectie, flacon à 50 mg, 20 mg/kg verdeeld over
4 doses van 5 mg/kg, verdeeld over 4-10 dagen.
R/
Miltefosine 3 dd 50 mg 28 dagen.
PreventieBestrijden van de gastheer,
gesloten kleding dragen, muskieten netten, DEET, permethrine geïmpregneerde
kleding.
Evidence Er is weinig evidence, omdat
er niet zoveel goede gerandomizeerde studies zijn uitgevoerd.
Referenties
1. |
Faber WR, Hay RJ, Naafs B. Imported Skin
Diseases. Elsevier, 2007. ISBN 9789035228047. |
2. |
Blum J, Desjeux P, Schwartz E, Beck B, Hatz
C. Treatment of cutaneous leishmaniasis among travellers. Journal
of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 53, 158-166.
PDF |
3. |
Inceboz T. Epidemiology and Ecology of Leishmaniasis [Internet]. Current Topics in Neglected Tropical Diseases. IntechOpen; 2019.
Available from: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.86359. |
4. |
Burza S, Sinha PK, Mahajan R, Lima MA,
Mitra G, Verma N, Balasegaram M, Das P. Five-year field results
and long-term effectiveness of 20 mg/kg liposomal amphotericin B
(Ambisome) for visceral leishmaniasis in Bihar, India. PLoS Negl
Trop Dis 2014 Jan 2;8(1):e2603. |
5. |
García Bracamonte B, Burillo Martínez S,
Morales Raya C, Ortiz Romero P. Electrocardiographic Alterations
Related to Intralesional Glucantime® Treatments: A Potentially
Severe Adverse Event. Actas Dermosifiliogr 2022;113(7):742-744. |
6. |
Silva RE, Toledo A Júnior, Senna MC,
Rabello A, Cota G. Intralesional meglumine antimoniate for the
treatment of localised cutaneous leishmaniasis: a retrospective
review of a Brazilian referral centre. Mem Inst Oswaldo Cruz
2016;111(8):512-516. |
7. |
Asilian A, Sadeghinia A, Faghihi G,
Momeni A. Comparative study of the efficacy of combined
cryotherapy and intralesional meglumine antimoniate (Glucantime)
vs. cryotherapy and intralesional meglumine antimoniate
(Glucantime) alone for the treatment of cutaneous leishmaniasis.
Int J Dermatol 2004;43(4):281-283. |
8. |
Vital-Fujii DG, Baptista MS. Progress in
the photodynamic therapy treatment of Leishmaniasis. Braz J Med
Biol Res 2021;54(12):e11570. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.